Osteomyelitis, endokarditis og septisk cerebral emboli forårsaget af Kingella kingae

Kingella kingae er et af de hyppigste patogener hos børn < 5 år med led- og knogleinfektioner. Hos større børn (≥ 5 år) er Staphylococcus aureus det hyppigste patogen [1]. Hos børn kan K. kingae være en del af normalfloraen i pharynx og kan spredes hæmatogent ved brud på luftvejsslimhinden. Ved led- og knogleinfektioner med K. kingae er det typisk nontubulære knogler, der afficeres, og bakterien kan derudover medføre pneumoni, meningitis og peritonitis [2, 3]. Endvidere kan K. kingae i sjældne tilfælde medføre infektiøs endokarditis, som er associeret med en høj forekomst af komplikationer [4]. K. kingae tilhører gruppen af HACEK-bakterier (Haemophilus-species, Aggregatibacter-species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella-species). Under 5% af alle endokarditistilfælde forårsages af HACEK-bakterier hos voksne [5], mens incidens blandt børn er ukendt.

Sygehistorie

En tidligere rask pige på 17 måneder blev indlagt på grund af fem døgns febrilia og øvre luftvejssymptomer. CRP-koncentration var 180 mg/l, neutrofilocytter var i normalt referenceinterval, og røntgenundersøgelse af thorax viste infiltrater. Patienten fik penicillin peroralt og blev udskrevet.

Tre døgn senere blev patienten genindlagt grundet haltende gang, og samme dag kom der svar på bloddyrkning fra første kontakt, som viste vækst af K. kingae. Patienten var blevet afebril, og CRP-koncentration var faldet til 65 mg/l. Der blev foretaget antibiotikaskift til i.v.-ceftriaxon på mistanke om knogleinfektion. MR-skanning viste osteomyelitisforandringer i distale metafyse af højre femur (Figur 1 A). I henhold til national pædiatrisk instruks fik patienten i.v.-ceftriaxon indtil klinisk bedring (fire dage) og blev udskrevet med penicillin peroralt i yderligere 21 dage.

Dag 18 blev patienten vurderet igen på grund af forhøjet temperatur (38,7 ˚C), men hun blev hjemsendt, da hun var velbefindende og havde normal biokemi. Efter yderligere tre dage blev hun akut genindlagt som følge af to 30 sekunder varende anfaldssuspekte episoder (velbefindende imellem anfaldene). Patienten var pludselig begyndt at hælde i højre side af kroppen og var savlende og stirrende i blikket. Senere samme dag fik hun et længerevarende anfald på ti minutter. Akut eeg viste forandringer, der tydede på fokal læsion af højre hemisfære. Ved stetoskopi fandtes nytilkommet grad 2-systolisk mislyd. Ekkokardiografi viste mitralklapendokarditis med pendulerende ekscresens på 8 × 4 mm (Figur 1 B), og MR-skanning af cerebrum viste akut infarkt og okklusion af højre a. cerebri media proksimalt i anden gren (Figur 1 C), hvorefter patienten blev overflyttet og opereret. Patienten fik 14 dages behandling med ciprofloxacin og ceftriaxon og derefter fire uger med ceftriaxon. Infarktgenesen vurderedes at være på embolisk baggrund, og patienten fik acetylsalicylsyre i tre måneder postoperativt. Patienten havde efterfølgende ingen kardielle og kun diskrete motoriske sequelae.

Diskussion

K. kingae-infektioner hos børn giver oftest milde symptomer, men kan medføre invasiv spredning og give alvorlige komplikationer. For voksne patienter anbefaler Dansk Cardiologisk Selskab ekkokardiografi ved klinisk mistanke om infektiøs endokarditis eller ved fund af bakteriæmi med bakterier, som er typiske for endokarditis, og her er HACEK-bakterier som før nævnt et sjældnere patogen [5]. Der er endnu ikke en national retningslinje for, hvornår børn med bakteriæmi skal have foretaget ekkokardiografi.

Systematisk litteratursøgning på PubMed beskriver få sygehistorier omhandlende børn med K. kingae-endokarditis. Et litteraturreview fra 2024 identificerede 45 børn med K. kingae-endokarditis, hvor 30 børn udviklede komplikationer som cerebralt infarkt, perforeret hjerteklap, hjertesvigt, tromboemboliske episoder, meningitis og død [4]. Der var overvægt af mere alvorlige og komplicerede forløb i reviewet baseret på kasuistikker, men det gennemgående tema i de beskrevne sygehistorier er, at sygdommen opdages sent i forløbet, og mistanken om endokarditis opstår på baggrund af komplikationer.

Vi håber, at denne kasuistik vil medvirke til øget opmærksomhed på sammenhængen mellem K. kingae-bakteriæmi, som især ses hos børn < 5 år, og risiko for endokarditis. K. kingae-bakteriæmi forekommer sjældent hos børn, og evidensen for den optimale udredning er sparsom. Da de potentielle komplikationer ved sent diagnosticeret endokarditis kan være alvorlige, foreslås det, at alle børn med K. kingae-bakteriæmi får udført ekkokardiografi som led i udredningen.