Osteoporoseprofylakse i almen praksis efter indlæggelse for hoftenær fraktur

Introduktion: Formålet med artiklen var at klarlægge: 1) omfanget af osteoporoseprofylakse, der er iværksat af egen læge efter hoftenær fraktur, 2) egen læges holdning til osteoporoseprofylakse samt hvilken læge, der bør iværksætte denne og 3) behovet for et referenceprogram.

Metode: Praktiserende læger for patienter, der blev udskrevet efter hoftenær fraktur i perioden 1997-1998, fik tilsendt to spørgeskemaer, et om osteoporoseprofylakse hos patienten og et om lægernes generelle holdning til profylakse.

Resultater: I alt 107 patienter (80% kvinder, 20% mænd) opfyldte undersøgelsens inklusionskriterier. 87% blev set af egen læge inden for seks måneder efter udskrivelsen, 16% blev sat i osteoporoseprofylaktisk behandling. Den valgte behandling var: calcium/calcium med D-vitamin (53%), etidronat (40%) og østrogen (27%). Ingen valgte alendronat, raloxifen eller hoftebeskyttere. 84% blev ikke sat i behandling, heraf 18% som ikke ønskede behandling, 11% hos hvem man forventede ringe patientkomplians, samt 6%, hvis praktiserende læge mente, at den videnskabelige dokumentation ikke var overbevisende. 4% blev henvist til knoglescanning, og 2% blev henvist til røntgen af columna vertebralis. 52% af de praktiserende læger mente, at det burde være egen læge, som iværksætter profylaksen, 48% mente, at det burde være den udskrivende sygehuslæge, 83% følte sig fagligt rustet til opgaven. 69% ønskede et fælles referenceprogram, og 96% ønskede henvisningsret til DEXA-scanning (knoglemineralbestemmelse).

Diskussion: Kun 16% blev sat i osteoporoseprofylakse efter hoftenær fraktur. Undersøgelsen viser et behov for et bedre samarbejde og en bedre kommunikation mellem sygehuslæger og de praktiserende læger samt et behov for et fælles referenceprogram.

.

Osteoporose defineres som målbar afkalkning af knogler. Denne sker især i alderen over 50 år og øger risikoen for hoftenære frakturer, håndledsfrakturer og kompressionsfrakturer i ryggen.

Osteoporose er årsag til forringet livskvalitet, medfører øget mortalitet blandt ældre og bidrager i Danmark til en betydelig udgift for samfundet. Der er for hoftefrakturpatienter fundet en femårs relativ overlevelse på 0,82, med den største mortalitet de første seks måneder efter frakturen. Et år efter frakturen kan 40% endnu ikke gå selv, 80% føler sig hæmmet i deres daglige aktiviteter, og 27% kommer på plejehjem for første gang (1). Årligt indlægges der 9.000 patienter med hoftebrud, heraf er de 7.000 patienter, der er ældre end 65 år. Inden for de seneste 15 år er antallet af hoftebrud fordoblet i Danmark, og det forventes at stige yderligere, da antallet af ældre stiger. Disse patienter optager 20-25% af sengene på de ortopædkirurgiske afdelinger (2-4).

Der findes i dag forskellige former for osteoporoseprofylakse. Studier har vist, at man ved behandling med calcium og D-vitamin kan opnå en reduktion i hoftefrakturer på op til 43% (5, 6), ved behandling med østrogen kan man opnå en reduktion på 25% (7), og ved behandling med bisfosfonatet alendronat kan man opnå en reduktion på 47% (non-vertebrale frakturer) (8). Hverken bisfosfonatet etidronate eller selective estrogen receptor modulator (SERM)-præparater har vist nogen effekt på forebyggelse af hoftefrakturer. Anvendelse af hoftebeskyttere har bevirket en reduktion i antallet af hoftebrud på ca. 53% (9, 10). Dog anvendte kun 24% af patienterne hoftebeskytterne dagligt. Faldforebyggelse med fysisk træning alene eller i kombination med sundhedsoplysende undervisning af patienterne har ingen beskyttende effekt på faldfrekvensen (11). Derimod findes en beskyttende effekt ved interventioner, der er rettet mod identificerede risikofaktorer hos patienten, samt ved interventioner med henblik på, at patienterne får en hensigtsmæssig adfærd i de daglige aktiviteter, og ved ændringer i de fysiske rammer (11). For tiden foregår der en intensiv forskning omkring flere nye stoffer, særligt knogleopbyggende, herunder fluorid, væksthormon og calcitonin (3, 12). Parathyroideahormon (PTH) er måske et af de mere lovende stoffer som for tiden undersøges. Det er påvist, at stoffet har bevirket en reduktion i nonvertebrale frakturer på 50% (13). De lipidsænkende statiner har vist effekt i form af øget knoglemineraltæthed (BMD) samt op til 71% risikoreduktion for hoftefrakturer (14, 15).

Der er ikke tidligere publiceret artikler, der omhandler osteoporoseprofylakse i almen praksis i Danmark. I 1998 viste man i et engelsk studie af 300 over 50-årige kvinder med osteoporosefrakturer, at hovedparten af patienterne et år efter frakturen ikke var sat i profylaktisk behandling, hverken af den kirurgiske afdeling eller af patientens egen praktiserende læge. Patienter med vertebrale kompressionsfrakturer blev dog hyppigere sat i behandling (39%) end patienter med andre frakturer, såsom hoftefrakturer (4%) og Colles' frakturer (5%) (16).

I denne undersøgelse har vi ønsket at klarlægge omfanget af osteoporoseprofylakse, der er iværksat af egen læge efter patientens udskrivelse under diagnosen hoftenær fraktur. Yderligere ville vi belyse de praktiserende lægers holdning til osteoporoseprofylakse, til hvem der bør iværksætte behandlingen, og om der var et ønske om et amtsligt referenceprogram for forebyggelsen.

Materiale og metoder

Undersøgelsen indeholder resultatet af besvarelserne af to spørgeskemaer, der var blevet sendt til de praktiserende læger i optageområdet til Aabenraa Sygehus i foråret 2000. Skema I omhandler omfanget af påbegyndt osteoporoseprofylaktisk behandling i almen praksis af patienter, der var udskrevet fra Aabenraa Sygehus med diagnosen hoftenær fraktur. Skema II er en undersøgelse af de praktiserende lægers holdning til osteoporoseprofylakse.

For 1997-1998 udvalgtes fra Aabenraa Sygehus de udskrevne patienter, der havde diagnosen hoftenær fraktur. Inklusionskriterierne var: hoftefrakturer af typen collum femorisfrakturer, pertrokantære og subtrokantære frakturer (dvs. The International Classification of Disease [ICD]-10 kode S72.0-72.2), patienten skulle være i live seks måneder efter udskrivelsen, være over 50 år, have lavenergitraume samt have dansk statsborgerskab. Alle journaler blev gennemgået, og patienternes praktiserende læger blev registreret og fik efterfølgende tilsendt to spørgeskemaer.

Projektet har været forelagt og er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité og Registertilsynet.

Resultater

Ifølge spørgeskema I, blev der fundet 164 patienter med hoftenære frakturer, henholdsvis 80,1% kvinder og 19,9% mænd, med en gennemsnitsalder på 80,9 år. Ved journalgennemgang blev disse 164 patienter reduceret med 57 til 107 pga. følgende: mors inden for seks måneder efter udskrivelse (26 patienter), journalen blev ikke fundet i arkivet (ni patienter), blanke besvarelser (syv patienter), ikke-returneret skema (seks patienter), alder under 50 år (tre patienter), ikke hoftenær lavenergifraktur (tre patienter), egen læge ukendt (to patienter) og udenlandsk statsborger (en patient). Spørgeskema II blev besvaret af 48 praktiserende læger, og en besvarelse var blank. Ved træk fra »det grønne system« blev der i alt fundet 30 patienter, som var døde inden for seks måneder efter frakturen (fire af disse var blevet ekskluderet, da deres journaler ikke blev fundet i arkivet).

De fleste patienter blev set af egen læge inden for seks måneder, dette gjaldt i alt 93 (87%) (Tabel 1). Af disse blev 15 (16%) sat i profylaktisk behandling, heraf otte (53%) med calcium/calcium med D-vitamin, seks (40%) med etidronat, fire (27%) med østrogen og en (7%) med livsstilsinformation. Ingen af de praktiserende læger valgte behandling med alendronat, raloxifen eller hoftebeskyttere. De vigtigste begrundelser for valg af profylakse var: præparatet var veldokumenteret (seks [40%]), billigst (fire [27%]) og havde færrest bivirkninger (tre [20%]). Én læge (7%) angav, at præparatet havde den bedste effekt. De resterende 78 (84%) patienter blev ikke sat i profylaktisk behandling af egen læge. De vigtigste begrundelser for dette var: en forventet kort livslængde for patienten (40 [51%]), patienten var dement (23 [29%]), lægen var ikke opmærksom på at tilbyde forebyggende behandling (15 [19%]), patienten ønskede ikke behandling (13 [18%]), forventet ringe patientkomplians (ni [11%]), for dyrt (ni [11%]) og videnskabelig dokumentation var ikke overbevisende (fem [6%]). Ingen angav bivirkninger som begrundelse. Af de 93 patienter, der blev set i almen praksis blev fire (4%) henvist til scanning med henblik på knoglemineralbestemmelse, to (2%) blev henvist til påvisning af klinisk stumme vertebrale frakturer (røntgen af columna vertebralis).

Der var delte meninger om, hvem der burde vurdere indikationen for og iværksætte en profylaktisk osteoporosebehandling efter hoftenære frakturer. Af de adspurgte praktiserende læger mente 23 (52%), at det burde være patientens egen praktiserende læge, mens 21 (48%) mente, at det burde være den udskrivende hospitalslæge (Tabel 2). Som begrundelse for, at det burde være de praktiserende læger, blev det angivet, at disse havde bedst kendskab til patienten, bedre kontinuitet i behandlingsforløbet, bedre kendskab til kontraindikationer, samt at der var tale om en simpel problematik, som nemt kunne løses af egen læge. Af de praktiserende læger følte 40 (83%) sig fagligt rustet til denne opgave. Begrundelsen for, at behandlingen skulle iværksættes af den udskrivende hospitalslæge, var, at det var en oplagt anledning, bedre specialviden, samt at der her var adgang til at henvise til DEXA-scanning (knoglemineralbestemmelse).

Af de praktiserende læger havde 33 (69%) et ønske om et fælles referenceprogram i Sønderjyllands Amt. Af de adspurgte læger ønskede 46 (97%), at egen læge i Sønderjyllands Amt kunne henvise til DEXA-scanning ved mistanke om osteoporose.

Diskussion

Undersøgelsen viste, at flertallet (87%) af patienterne med hoftenære frakturer blev set af deres praktiserende læge inden for seks måneder efter udskrivelsen, kun en mindre del (16%) blev sat i profylaktisk behandling af den praktiserende læge. Dette var dog flere end i et engelske studie fra 1998, hvori man påviste, at kun 4% af hoftefrakturpatienterne efterfølgende blev sat i profylaktisk behandling i almen praksis (16). En forklaring på denne forskel kunne være, at engelske læger ikke betragter calciumsupplement som behandling. Denne undersøgelse viste netop, at over halvdelen af de patienter, der blev sat i behandling, blev sat i behandling med et calciumpræparat som monoterapi eller i kombination med et andet præparat. Generelt kan siges som fejlkilde til dette, at nogle læger angiveligt ikke i journalen registrerede calcium som medicin, enten fordi patienten ikke oplyste om indtagelse af det, eller fordi lægen betragtede det som et kosttilskud og ikke som egentlig medicin. Alternativt kan man også forestille sig, at patienterne selv kan have startet calciumbehandling uden at have kontaktet egen læge. For at belyse dette kunne man efterfølgende have kontaktet patienterne.

At over halvdelen af de praktiserende læger ikke startede profylaktisk behandling af patienterne pga. en forventning om, at patienterne havde en kort livslængde, og pga. at patienterne led af demens, er tankevækkende, når man i studier har påvist en femårs overlevelse på 0,82 efter en hoftefraktur (1). I dette studie døde 18% inden for seks måneder efter hoftefrakturen. Til sammenligning kan nævnes, at andre studier har vist en lignende dødelighed på henholdsvis 8% og 20% efter tre måneder og 12 måneder (17, 18).

Kun få patienter blev henvist til knoglemineralbestemmelse eller røntgen af columna vertebralis, henholdsvis 4% og 2%, antageligt fordi diagnosen hoftenær lavenergifraktur kan sættes lig osteoporose og derfor er indikation nok til at starte en profylaktisk behandling. Disse scanninger bør forbeholdes patienter, der er i risikogruppe for at udvikle osteoporose, samt til at følge effekten af en profylaktisk behandling.

Der var blandt de praktiserende læger uenighed om, hvem der burde iværksætte osteoporoseprofylakse efter en hoftenær fraktur. Til trods for at 82% af de praktiserende læger følte sig rustede til at varetage opgaven, mente kun 52% af dem, at de selv burde varetage opgaven. Resten mente, at dette hørte hjemme hos den udskrivende hospitalslæge, primært pga. muligheden for knoglemineralscanning via sygehuset. Man burde her overveje ansvaret generelt hos den udskrivende hospitalslæge, som har hospitalets sidste kontakt med patienten, samt hos dennes egen læge. For at sikre den videre behandling burde der som standard i epikrisen opfordres til en opfølgende kontrol hos egen læge med henblik på osteoporoseprofylakse. Ligeledes burde patienten informeres om kontrollen og vigtigheden af denne. Det kunne aftales mellem de ortopædkirurgiske afdelinger og de praktiserende læger i amtet, at patienten som standard bliver sat i behandling med calcium med D-vitamin, og den videre kontrol og evt. supplerende behandling varetages af egen læge. Herved sikres opfølgning af patienten. Der var et stort ønske om, at de praktiserende læger kunne henvise til knoglemineralscanning. I Sønderjyllands Amt kan kun speciallæger på sygehuset henvise til scanning. Den praktiserende læge kan kun henvise selvbetalende patienter. Desuden var der et stort ønske om et amtsligt reference-program. Kunne disse to ønsker opfyldes af amtet, kunne man forvente en større interesse fra de praktiserende læger for at varetage opgaven.

Konklusion

Generelt viser denne undersøgelse et behov for bedre kommunikation og samarbejde mellem hospitalslæger og de praktiserende læger, samt et behov for et amtsligt referenceprogram med retningslinier for, hvilke læger der skal varetage hvilken del af behandlingen af osteoporosepatienter. Yderligere anbefales en samlet vurdering af risikofaktorer for refraktur med en behandlingsplan inklusive eventuel efterfølgende profylakse for patienter, der er indlagt med hoftenære lavenergifrakturer.

Summary

Osteoporosis prevention in general practice after hospitalisation for hip fracture.

Ugesk r Læger 2002; 164: 2610-3.

Introduction: The aim of the study was to assess: 1) the degree of osteoporosis preventative therapy initiated by general practioners (GP) after hospitalisation for a hip fracture; 2) the GPs' opinion of osteoporosis preventative therapy, and their opinion on whether it should be initiated by the hospital or the GP; 3) the need for a reference programme.

Material and methods: The GPs of patients discharged after a hip fracture in 1997-1998, were sent two questionnaires: one concerning osteoporosis preventative therapy of the patient and one concerning the GPs' own opinion on prevention.

Results: A total of 107 patients (80% women, 20% men) met the criteria of the study. Eighty-seven per cent were seen by their GP within six months of discharge, 16% were started on preventative therapy, which was: 53% calcium/calcium + vitamin D, 40% etidronate, and 27% estrogen. No one chose alendronate, raloxifen, or hip protector. Eighty-four per cent were not treated, of these 18% did not want to be treated, poor patient compliance was expected in 11%, and 6% of the GPs did not find the scientific documentation convincing. Four per cent had been referred for a bone scan, and 2% to X-ray of the vertebral column. Of the GPs, 52% felt it should be the patients' own GP who started the therapy, 48% felt it should be the discharging hospital physician, 83% felt they were capable of treating this condition. Sixty-nine per cent of the GPs felt a need for a reference programme, 96% wished to have access to refer patients for a bone scan.

Discussion: Only 16% were started on osteoporosis preventative therapy after a hip fracture. The study shows a need for better co-operation and communication between hospital physicians and GPs, and a need for a reference programme.

Linda Wiboe, Thunøgade 21, DK-8000 Århus.

E-mail: lindawiboe@dadlnet.dk

Antaget den 21. september 2001.

Aabenraa Sygehus, medicinsk afdeling.