Otomikroskopi

Undersøgelse af trommehinden var historisk en udfordring i forhold til at opnå parallel øjenakse og lyskilde. De første undersøgelsesmetoder byggede på levende lys, middagssol og lysets brydning gennem en flaske fyldt med vand. Senere kom øretragten, pandespejlet og det elektriske lys undersøgeren til gode.

Otomikroskopet (OTM) blev introduceret af svenskeren Carl Oluf Nylén i 1921 i form af et monokulært apparat, og det nu alment anvendte binokulære OTM blev introduceret af hans chef Gunnar Holmgren året efter [1, 2]. OTM er siden løbende blevet forbedret med optimering af forstørrelses- og illuminationsforholdene og er i dag det bedste værktøj til undersøgelse af trommehinden [3, 4].

Otomikroskopi har en positiv prædiktiv værdi på 94,4% og en negativ prædiktiv værdi på 93,8% ved diagnostik af sekretorisk otitis media (SOM) [3].

FORMÅL

Formålet med otomikroskopi er at undersøge øregangen og trommehinden samt evt. få indtryk af forholdene i mellemøret.

En systematisk otomikroskopi indeholder inspektion af: regio mastoidea og regio retroauricularis, det ydre øre, øregangen, trommehinden (TH) og mellemøret (hvis muligt).

INDIKATION

Otomikroskopi må i dag anses for at være den foretrukne metode til undersøgelse af øret inkl. øregang og TH i otologisk regi. Undersøgelsen er indiceret hos alle patienter, der har symptomer fra øret (dvs. smerter, kløe, flåd, tinnitus eller hørenedsættelse) hos patienter med vertigo, patienter, der har haft hovedtraumer, febrile børn, børn med fremmedlegemer i øregangen og peroperativt ved otokirurgiske indgreb. OTM kan ligeledes være indiceret ved andre symptomer f.eks. nakkestivhed, referred pain osv.

UDSTYR OG PERSONALE

Det kræver en del øvelse at betjene OTM. Initialt skal undersøgerens øjne vænnes til at fokusere parallelt via de to okularer.

OTM består af to okularer med integreret lyskilde og linse. Det moderne OTM kan forstørre op til x 40, hvilket muliggør stor detaljerigdom i diagnostikken og gør OTM overlegent i forhold til det almindelige otoskop eller undersøgelse med tragt og pandelampe [1, 5]. Endvidere forbliver OTM i den position, det stilles i, hvilket er en fordel, da undersøgeren således har en hånd fri til instrumentering.

Yderligere utensilier er øretragte af forskellig diameter og udstyr til instrumentering, herunder vinklet pincettang, øresug i forskellige kalibre, stålvatpind, cerumenslynge, vinklet krog og Zaufals hage. Terapeutisk kan der blive brug for en paracentesenål. Et supplerende diagnostisk instrument i undersøgelsen af TH er Siegles tragt, som med fordel bruges under OTM (Figur 1 ).

Det er optimalt at have en assistent til at fiksere patientens hoved, så man undgår pludselige ryk med risiko for læsioner i øregang eller TH. Desuden er der behov for assistance, når der skal skiftes tragt- og sugstørrelser, og når fjernet cerumen skal opfanges.

PROCEDURE

Undersøgelsen udføres bedst med patienten liggende på et leje (Figur 2 ). Alternativt for ældre eller mindre mobile patienter, f.eks. kørestolsbundne patienter, kan siddende stilling anvendes, hvor patienten dog uvilkårligt vil bevæge hovedet under undersøgelsen, så denne besværliggøres. En assistent er nødvendig.

For at få det bedste indblik i øregangen trækkes auriklen opad-bagud-lateralt med venstre hånd, samtidig med at der foretages et let træk fremad i huden foran tragus med modsatte hånds pegefinger. Således rettes øregangen ud hos de fleste. Ydre del af øregangen inspiceres, før tragten indføres. Den indre benede del af øregangen er særdeles følsom, og man skal undgå at berøre den med tragten.

Hos børn skal det ydre øre som regel trækkes mere lateralt-nedad for indblik til TH, der hos børn skråner nedad.

Tragten støttes med venstre hånd, der samtidig udøver trækket i auriklen. Tragten føres ind forbi behåringen i den ydre del af øregangen. Dette kan udløse hosterefleks pga. stimulation af ramus auricularis n. vagi.

Ved infektion i øregangen skiftes instrumenter inkl. tragt ved efterfølgende undersøgelse af den kontralaterale side.

FUND OG TOLKNING
Regio mastoidea

Cikatricer, sår eller udslæt noteres. Hævelse, rødme, varme og smerte med fluktuation og udstående ydre øre giver mistanke om subperiostal absces som led i akut mastoiditis.

Ydre øre

Misdannelser, inkl. accessoriske vedhæng og fistler, samt ørets stilling, udseende og position noteres. Eksem, udslæt, sår eller tumordannelser noteres. Det er vigtigt at bemærke, om der er hævelse, rødme og ømhed i det ydre øre og i bekræftende fald notere omfanget. Man bør få mistanke om traumatisk hæmatom, othæmatom, ved relevant anamnese og rødme samt ødem over aurikelbrusken.

Øregang

Kaliber og hudforandringer noteres. Øregangen kan være naturligt krum i horisontalplanet, og dette kan som ved tumordannelse, f.eks. øregangseksostoser, vanskeliggøre fuldt indblik til TH. Der skal ses efter fistler.

Ofte vil der være større eller mindre mængder cerumen, der skal renses bort, før øregangen og TH kan vurderes. Brug af sug, cerumenslynge, krog eller Zaufals hage benyttes alt efter cerumens konsistens. Ved smertereaktion og indikation for oprensning kan der anlægges lokalanalgesi i den ydre øregangsåbnings cirkumferens for at optimere komplians. Hos børn eller mentalt handikappede kan oprensning i generel anæstesi blive nødvendig. Efter fjernelse af store mængder cerumen vil øregangen og TH evt. fremstå med let rødme og irritation.

Det noteres, om der er sekret og debris samt ødem af øregangen med evt. total tillukning. Der renses grundigt op, og TH inspiceres for at differentiere mellem ekstern sekretion fra øregangen og intern sekretion fra en perforeret TH. Øregangshudens farve og tilstand noteres efter oprensning.

Svampehyfer ses bedst ved stor forstørrelse. Der podes fra øregangen ved mistanke om infektion.

Der kan ses dannelse af granulationsvæv i den ydre øregang, og yderligere diagnostik inkl. biopsi er i så fald indiceret [6, 7].

Trommehinde

Den normale TH er let tragtformet og måler 1 cm i diam eter (Figur 3 ). TH har faste kendemærker, som skal genfindes ved normal otomikroskopi. Disse udgøres af: processus brevis mallei, manubrium mallei (hammerskaftet) og lysrefleksen (Figur 4 A).

Processus brevis er en del af malleus (hammeren) og viser sig som en punktformet frembuling opadtil. Ud fra processus brevis afgrænses pars flaccida ved forreste og bagerste hammerfold.

Hammerskaftet ses som en lige linje fra processus brevis gående nedad-bagud mod den centrale del af TH, der kaldes umbo.

Lysrefleksen er lyskildens refleksion i den del af TH, som står vinkelret på synsaksen. Den er trekantet og placeret i nederste forreste kvadrant.

Nogle patienter har en nærmest pellucid TH, så crus longum incudis og stapediussenen kan skimtes bag TH i øverste bagerste kvadrant. Hos nogle patienter prominerer forreste øregangsvæg, så TH kun kan inspiceres delvist.

TH opdeles i kvadranter, som bruges til beskrivelse af fund (Figur 4B). Endvidere kan TH opdeles i pars flaccida og pars tensa (Figur 4A).

TH's farve noteres, normalt fremstår TH perlemorsgrå. Mat TH med manglende lysrefleks i forreste nederste kvadrant tyder på SOM og pneumatoskopi eller tympanometri kan vejlede [8, 9]. Rød TH med eller uden frembuling kan tyde på akut otitis media (AOM).

TH-position noteres. Retraktion er tegn på undertryk i mellemøret som led i ophelende SOM, kolesteatom eller tubadysfunktion. Retraktion i flaccidaområdet kræver nøje inspektion for begyndende kolesteatomdannelse [10]. Kolesteatom ses som hvidlige flager eller eroderede områder, både ved tommehindeplanet og i øregangen.

Ved perforation af TH noteres størrelse og kvadrantlokalisation, samt om den er central eller randstillet.

For vurdering af tilstedeværelse af mikroperforationer eller væske i mellemøret bruges pneumatoskopi med Siegles tragt. Ved let indblæsning af luft i øregangen vil TH bevæges synkront med luftens bevægelser, såfremt der er luft i mellemøret. Ved SOM er denne bevægelse nedsat eller ophævet. Denne undersøgelse undgås ved mistanke om AOM, da den kan udløse smerte. Ved perforation af TH udføres pneumatoskopi ikke. Hvis Siegles tragt ikke slutter tæt til øregangen, eller der er perforation i TH, får man ingen bevægelse af TH ved brug af tragten.

KOMPLIKATIONER

De urolige patienter er den største hindring for sufficient undersøgelse. Komplikationsrisikoen er ligeledes øget hos den gruppe patienter og omfatter smertereaktion og læsion af øregangshuden. Teoretisk kan der ske skade på TH ved instrumentering, men det bør i praksis ikke forekomme. Det er således vigtigt, at assistenten fikserer patienten for at undgå ovenstående. Dette kan for forældre føles som et overgreb på især mindre børn, og forberedelse og pædagogisk tilgang er nødvendig.

KORRESPONDANCE: Anita Petersen , Øre-næse-halsafdelingen, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg, Sydvang 1, 6400 Sønderborg. E-mail: anp@dadlnet.dk

ANTAGET: 28. juni 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSER: Christian Siim , Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Gentofte Hospital, takkes for billeder af trommehinden.

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Medicinsk Audiologisk Selskab