Skip to main content

Ovariecancer

Kamma Bertelsen & Jens B. Knudsen

2. nov. 2005
14 min.


Der diagnosticeres i Danmark ca. 600 nye tilfælde af ovariecancer årligt. Incidensen har de senere år været lidt faldende, men der helbredes flere patienter, og middellevetiden for patienter med ovariecancer er forlænget, hvorfor prævalensen er stigende. Ætologien til ovariecancer er stort set ukendt, men der er formentlig en sammenhæng mellem endokrine faktorer og udvikling af ovariecancer. Således ses ovariecancer hyppigere hos kvinder, der ikke har født eller har født få børn, end hos kvinder der har født mange børn. Det antages også, at p-piller beskytter mod udvikling af ovariecancer. En mindre del af ovariecancertilfældene er arvelige, idet man i familier med ovariecancer har fundet BRAC1- og BRAC2-genet. Der er en fælles arvelig disposition for udvikling af ovarie- og mammacancer, og den samlede livstidsrisiko for at få en af disse sygdomme er i nogle familier op til 80%.

Diagnostik

Det er karakteristisk for ovariecancer, at symptomerne er ukarakteristiske. Den typiske patient er en kvinde i 50'erne, der møder op og klager over oppustethed, rumlen og køren i maven og eventuelt afføringsbesvær. Symptomerne mistolkes derfor ofte som værende gastrointestinale symptomer, hvorfor patienterne, inden diagnosen bliver stillet, ikke sjældent har været underkastet flere undersøgelser af mave-tarm-kanalen. Nogle debuterer på grund af ascites med øget abdominalomfang. De kommer for eksempel til lægen og klager over, at de ikke kan være i deres tøj, og at maven er opsvulmet. Hvis man har en kvindelig patient med sådanne ukarakteristiske klager, bør der foretages en gynækologisk undersøgelse og en undersøgelse for ovarii cancer-tumormarkøren SeCA-125. Denne er ikke patognomonisk for ovariecancer, men hvis den er forhøjet, bør der foretages en nøjere udredning. Patienten bør henvises til en gynækologisk speciallæge, og der bør foretages UL-scanning. Hvis UL-scanning viser suspekt morfologi, solid tumor, multicystitisk/solid tumor eller bilaterale forandringer, bør der foretages laparoskopi/laparotomi for at komme diagnosen nærmere. I almindelighed er der ikke indikation for at foretage CT eller MR-scanning før en operation.

Operation

Operationen tjener to formål: dels at fjerne tumorvæv og dels at foretage en omhyggelig stadiebestemmelse. Denne skal, hvis det er muligt, omfatte dobbeltsidig salpingo-ooforektomi, hysterektomi, omentektomi og appendektomi. Under operationen bør der foretages omhyggelig palpation af hele abdominalkaviteten. Specielt bør det sikres, at der palperes oppe under diafragmakuplerne. Ovariecancer spreder sig med den væske, der normalt er i bughulen, og vil derfor ofte give tumorspredning oppe under diafragmakuplerne. Der bør tages biopsier fra peritoneum fra udvalgte områder. Endvidere bør de retroperitoneale lymfeknuder palperes, og hvis der er forstørrede lymfeknuder, bør de fjernes. Det diskuteres stadig, om cysteruptur har indflydelse på prognosen. Et nyligt publiceret arbejde af Vergote et al viste, at ruptur forværrer prognosen (1). Til stadiebestemmelsen hører undersøgelse af eventuel ascites eller skyllevæske for tumorceller. Når der foreligger et histopatologisk svar, foretages stadieinddeling efter Federation International of Gynecology and Obstetrics (FIGO)-klassifikation i fire stadier (Boks 1 ).

Histopatologi

Histopatologisk inddeles ovariecancer i epiteliale og ikkeepiteliale tumorer. Inddelingen fremgår af faktorboks 2. Derudover foretages der histologisk gradering i højt, middel eller lavt differentierede tumorer. Behandlingen er forskellig for epiteliale og ikkeepiteliale tumorer, men der er ingen skelnen imellem de forskellige epiteliale undergrupper ved behandlingsvalg. Derimod anvendes graderingen som parameter for, hvilke patienter der skal have adjuvant behandling (Boks 2 ).

Behandling efter operation

Adjuvant behandling

Det har været diskuteret, om radikalt opererede patienter, det vil sige patienter med stadium I- og IIa-tumorer kunne behandles rent kirurgisk, såfremt tumoren var højt eller middel differentieret. Man har tidligere tilrådet efterbehandling med enten helabdominal strålebehandling eller intraperitoneal radioaktiv fosfor 32 (P32 ), men da disse behandlinger er forbundet med større komplikationsfrekens end kemoterapi, er den anbefalede behandling nu platinholdig kemoterapi, oftest i form af carboplatin, hvoraf der gives fire serier. Der er for nylig offentliggjort data fra to store undersøgelser ACTION og ICON 1, som viser en overlevelsesgevinst på 7-8% ved efterbehandling med kemoterapi (2). Dette studie omfatter stadium I med middel og lavt differentieret tumor. På basis af disse meget store studier anbefales det i dag, at alle tilfælde af stadium I-tumorer undtaget de højt differentierede efterbehandles med kemoterapi. Ved analyse af den gruppe, der var optimalt stadiebestemt, fandt man imidlertid ingen gevinst ved kemoterapi. Der diskuteres derfor, om man kan kompensere for insufficient kirurgi ved at efterbehandle med kemoterapi.

Patienter, stadium IIb-IV

Disse patienter bør altid have efterbehandling med kemoterapi. Den behandling, der tilrådes, er i dag kombination af paclitaxel og carboplatin, hvoraf der sædvanligvis gives seks behandlinger. Man påbegyndte kemoterapi til ikkeradikalt opererede patienter med ovariecancer sidst i 1960'erne med enkeltstofkemoterapi (3); det blev derefter videreudviklet til kombinationskemoterapi (4), og fra sidst i 1970'erne og begyndelsen af 1980'erne blev cisplatin inkluderet i kemoterapien (5). Der har verden over, også i Danmark i det såkaldte Dansk Cancer Ovarii (DACOVA)-samarbejde og i et samarbejde omkring onkologisk afdeling på Rigshospitalet, været foretaget en lang række randomiserede undersøgelser med henblik på at afklare, hvad der er den optimale kemoterapi mod ovariecancer, hvilke stoffer man skal give, hvilken dosis man skal give, og hvor længe der skal gives behandling (6-11).

To store undersøgelser, en amerikansk og en europæisk, hvori man fra Skandinavien deltog med over 200 patienter, fastlagde, at kombination af cisplatin og paclitaxel var andre regimener overlegen (12). Da kombinationen er relativ toksisk, blev den senere afprøvet over for carboplatin/paclitaxel, og det har vist sig i en tysk og i en dansk-hollandsk undersøgelse, at effekten af carboplatin/paclitaxel er lige så god som effekten af cisplatin/paclitaxel, men er mindre toksisk, specielt er der mindre neurotoksicitet (13).

I øjeblikket foretages der undersøgelser, hvori man sammenligner trestofskombinationen paclitaxel/epirubicin/carboplatin med paclitaxel/carboplatin. Der er udført en stor nordisk-europæisk undersøgelse, der har inkluderet mere end 850 patienter, men hvorfra der endnu ikke foreligger tal. Sidel øbende med denne er der udført en lignende undersøgelse i Tyskland af samarbejdsgruppen AGO, hvorfra der foreligger præliminære resultater. På indeværende tidspunkt kan det ikke siges, om trestofskombinationen vil være mere effektiv end tostofskombinationen. De foreløbige opgørelser tyder dog ikke på det (14).

Der er på onkologisk afdeling på Amtssygehuset i Herlev i de senere år udført en undersøgelse, hvori man har afprøvet kombinationen paclitaxel/carboplatin/gemcitabin, sidstnævnte er et nyt cytostatikum, der bruges til behandling af lungecancer, blærecancer og også til ovariecaner. De foreløbige resultater var meget lovende, men der foreligger ikke resultater for randomiserede undersøgelser (14). Derfor er der nu planlagt en nordisk-tysk-fransk undersøgelse, der skal afklare om trestofbehandling med paclitaxel/carboplatin/gemcitabin er bedre end tostofbehandling med paclitaxel/carboplatin.

Overordnet må man dog sige, at selv om man skridt for skridt har forbedret behandlingen for ovariecancer ved at forbedre regimenerne, så har kemoterapi ikke radikalt ændret overlevelsen for denne cancerform, som det har for testiscancer.



Interventionskirurgi og eftersynsoperation

Det diskuteres, om såkaldt interventionskirurgi, hvorved der forstås kirurgi midt i behandlingsforløbet, forbedrer overlevelsen. I en europæisk undersøgelse foretaget af European Organisation of Research and Treatment of Cancer (EORTC) har man vist, at dette er tilfældet (16). Der pågår i øjeblikket en amerikansk undersøgelse, der efterprøver resultaterne. Der er i Danmark den holdning, at man må vente og se, om den amerikanske undersøgelse finder det samme resultat.

Eftersynsoperation anbefales sædvanligvis kun hos patienter, hvor der efter kemoterapi er en mobil resttumor, eller hvor der kun er foretaget eksplorativ laparotomi (17, 18). Det er uklart, om kemoterapi ud over seks serier fx ved minimal resttumor, der er fundet ved eftersynsoperation, bedrer prognosen.

Overlevelse

Den samlede overlevelse i Danmark kender vi kun tilbage fra perioden 1983-1987, hvor de nordiske cancerregistre foretog en sammenligning af overlevelserne i de nordiske lande igennem tiden med 1983-1987 som den sidste tidsperiode (19) (Fig. 1 ).

De danske patienter har en dårligere overlevelse ved ovariecancer, end patienterne i de øvrige nordiske lande har. Frem til begyndelsen af 1980'erne var femårsoverlevelsen ca. 20%, men herefter kommer der et knæk på kurven, således at overlevelsen for perioden 1983-1987 er oppe på omkring 30%, men dog stadig lavere end i de andre nordiske lande. Det er uforståeligt, hvorfor overlevelsen ved ovariecancer i Danmark er dårligere end i de andre nordiske lande. Der har i Danmark været gjort et stort arbejde for at samordne kirurgi og histopatologi samt give intensiv kemoterapi. Hvis man sammenligner overlevelsen i kliniske forsøg, ligger Danmark ikke anderledes end de andre lande i Skandinavien. Det har været diskuteret, om forskellen i overlevelsen skyldes en mindre intensiv kirurgi i Danmark, hvorfor man i øjeblikket arbejder med at centralisere kirurgien for avanceret ovariecancer og med at skærpe kravene til operation.

Selv om femårsoverlevelsen stadig er dårlig, lever den enkelte patient med ovariecancer længere. Igennem perioden med udvikling af kemoterapi er medianoverlevelsen for patienterne øget fra 12 måneder til nu 36 måneder ved behandling med kemoterapi med paclitaxel.

Fremtidsperspektiver

Hvis det skal lykkes at forbedre prognosen for ovariecancer skulle man diagnosticere sygdommen i et tidligere stadium, idet de tidlige stadier har en meget bedre prognose end de avancerede stadier har. I dag diagnosticeres 60-70% af ovariecancertilfældene først, når patienten er i stadium III og IV. Der har været udført flere undersøgelser med henblik på at vurdere, om screening kunne forbedre overlevelsen ved ovariecancer. I øjeblikket kan screening af normalbefolkningen ikke anbefales. Der udføres i England en stor undersøgelse, hvor der skal randomiseres over 150.000 patienter. Ved screeningen anvendes måling af CA-125 og UL-scanning (19). På indeværende tidspunkt må anbefalingen være, at man afventer resultaterne af denne screening. Der har også i Danmark været udført et screeningsprojekt, som imidlertid blev stoppet på grund af en uacceptabel høj komplikationsfrekvens ved laparoskopi, der blev udført som følge af fund, der gav mistanke om cancer.

Hvis man ikke får succes med at diagnosticere ovariecancer tidligere, er håbet naturligvis en forbedret behandling. Nye cytostatika vil næppe kunne ændre overlevelsen meget, men måske kan den indsigt, som molekylærbiologi giver i cancercellers opståen og spredning føre frem til behandlingsmetoder, som radikalt ændrer prognosen for ovariecancerpatienter. Der arbejdes i øjeblikket med mange nye metoder, antiangionetiske faktorer, metalloproteaser etc. Enkelte steder i verden er der også forsøg i gang med vacciner. Foreløbig er der ikke nogen af disse nye eksperimentelle behandlinger, som har givet et gennembrud, men mange af dem er teoretisk lovende.



Reprints: Kamma Bertelsen, onkologisk hæmatologisk afdeling R, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

Antaget den 6. maj 2002.

Odense Universitetshospital, onkologisk hæmatologisk afdeling R.


  1. Vergote IB, de Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N, Sevelda P et al. Prognostic importance of degree of diffenrentiation and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 357: 176-82.
  2. Tropé C. Melphalan with and without doxorubicin in advanced ovarian cancer. Obstet Gynecol 1987; 70: 582-6.
  3. Ozols RF, Young RC. Chemotherapy of ovarian cancer. Semin Oncol 1984; 11: 251-63.
  4. Gershenson DM, Mitchell MF, Atkinson N, Silva EG, Kavanagh JJ, Morris M et al. The effect of prolonged cisplatin-based chemotherapy on progression-free survival in patients with optimal epithelial ovarian cancer: »maintenance« therapy reconsidered. Gynecol Oncol 1992; 47: 7-13.
  5. Neijt JP, ten Bokkel Huinink WW, van der Burg MEL, van Oosterom AT, Willemse PHB, Heintz APM et al. Randomized trial comparing two combination chemotherapy regimens (CHAP-5 v CP) in advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 1987; 5: 1157-68.
  6. Jakobsen A, Bertelsen K, Andersen JE, Havsteen H, Jacobsen P, Møller KA et al. Dose-effect study of carboplatin in ovarian cancer: a Danish ovarian cancer group study. J Clin Oncol 1997; 15: 193-8.
  7. Bertelsen K, Jakobsen A, Strøyer I, Nielsen K, Andersen JE, Ahrons S et al. A prospective randomized comparison of 6 and 12 cycles of cyclophosphamide, adriamycin, and cisplatin in advanced epithelial ovarian cancer: a Danish ovarian study group trial (DACOVA). Gynecol Oncol 1993; 49: 30-6.
  8. Bertelsen K, Grenman S, Rustin GJS. How long should first-line chemotherapy continue? Ann Oncol 1999; 10: 17-20.
  9. Grénman SE, RantanenVT, Salmi TA. High-dose chemotherapy with autologous stem cell support in advanced ovarian cancer. Finn Med Soc DUODECIM, Ann Med 1996; 28: 151-8.
  10. Aabo K, Adams M, Adnitt P, Alberts DS, Athanazziou A, Barley V et al. Advanced Ovarian Cancer Trialists Group. Chemotherapy in advanced ovarian cancer: four systematic meta-analyses of individual patient data from 37 randomized trials. Br J Cancer 1998; 78: 1479-87.
  11. Piccart M, Bertelsen K, James K, Cassidy J, Mangioni C, Simonsen E et al. Randomized intergroup trial of cisplatin-paclitaxel versus cisplatin-cyclophosphamide in women with advanced epithelial ovarian can cer: three-year results. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 699-708.
  12. Du Bois A, Lück HJ, Meier W, Möbus V, Costa S, Richter B et al. Carboplatin/paclitaxel versus cisplatin/paclitaxel as first-line chemotherapy in advanced ovarian cancer: an interim analysis of a randomized phase III trial of the Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie Ovarian Cancer Study Group. Sem Oncol 1997; 24: 44-52.
  13. Du Bois A, Weber B, Pfisterer J, Goupil A, Wagner U, Barats J et al for the AGO-Gineco Intergroup. Epirubicin/Paclitaxel/Carboplatin (TEC) vs. Paclitaxel/Carboplatin (TC) in first line treatment of ovarian cancer FIGO stages Iib - IV. Prooceed ASCO 2001; 20: 202.
  14. Hansen SW, Tuxen M, Sessa C. Gemcitabine in the treatment of ovarian cancer. Ann Oncol 1999; 10 (suppl 1): 151-3.
  15. Van der Burg MEL, van Lent M, Kobierska A, Colombo N, Favalli G, Lacave AJ et al. Intervention debulking surgery (IDS) does improve survival in advanced epithelial ovarian cancer (EOC); an EORTC gynecological cancer cooperative group (GCCG) study. ASCO 1993; 12: 818.
  16. Chambers SK, Chambers JT, Kohorn EI, Lawrance R, Schwartz PE. Evaluation of the role of second-look surgery in ovarian cancer. Obstet Gynecol 1988; 72: 404-8.
  17. Redman CWE, Lawton FD, Luesley D, Hilton C, Mould J, Latief T et al. Ovarian and gonadal tumours - randomised trial comparing abdomino-pelvic radiotherapy with cis-platinum in patients with ovarian cancer with no macroscopic disease after primary surgery. Br J Cancer 1987; 16: 216-7.
  18. Engeland A, Haldorsen T, Tretli S, Hakulinen T, Hörte LG, Luostarinen T et al. Prediction of cancer mortality in the Nordic countries up to the years 2000 and 2010. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 1995; 103: 81.
  19. Jacobs I, Oram D, Jeyarajah A, Skates S, Butcher M, Sibley K et al. Randomised trial of ovarian screening for ovarian cancer. I: Ovarian Cancer Screening Unit The Royal Hospitals Trust St Bartholomew's Hospital, ed. London: Ovarian Cancer Screening Unit The Royal Hospitals Trust St Bartholomew's Hospital, 1995.




Referencer

  1. Vergote IB, de Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N, Sevelda P et al. Prognostic importance of degree of diffenrentiation and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 357: 176-82.
  2. Tropé C. Melphalan with and without doxorubicin in advanced ovarian cancer. Obstet Gynecol 1987; 70: 582-6.
  3. Ozols RF, Young RC. Chemotherapy of ovarian cancer. Semin Oncol 1984; 11: 251-63.
  4. Gershenson DM, Mitchell MF, Atkinson N, Silva EG, Kavanagh JJ, Morris M et al. The effect of prolonged cisplatin-based chemotherapy on progression-free survival in patients with optimal epithelial ovarian cancer: »maintenance« therapy reconsidered. Gynecol Oncol 1992; 47: 7-13.
  5. Neijt JP, ten Bokkel Huinink WW, van der Burg MEL, van Oosterom AT, Willemse PHB, Heintz APM et al. Randomized trial comparing two combination chemotherapy regimens (CHAP-5 v CP) in advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 1987; 5: 1157-68.
  6. Jakobsen A, Bertelsen K, Andersen JE, Havsteen H, Jacobsen P, Møller KA et al. Dose-effect study of carboplatin in ovarian cancer: a Danish ovarian cancer group study. J Clin Oncol 1997; 15: 193-8.
  7. Bertelsen K, Jakobsen A, Strøyer I, Nielsen K, Andersen JE, Ahrons S et al. A prospective randomized comparison of 6 and 12 cycles of cyclophosphamide, adriamycin, and cisplatin in advanced epithelial ovarian cancer: a Danish ovarian study group trial (DACOVA). Gynecol Oncol 1993; 49: 30-6.
  8. Bertelsen K, Grenman S, Rustin GJS. How long should first-line chemotherapy continue? Ann Oncol 1999; 10: 17-20.
  9. Grénman SE, RantanenVT, Salmi TA. High-dose chemotherapy with autologous stem cell support in advanced ovarian cancer. Finn Med Soc DUODECIM, Ann Med 1996; 28: 151-8.
  10. Aabo K, Adams M, Adnitt P, Alberts DS, Athanazziou A, Barley V et al. Advanced Ovarian Cancer Trialists Group. Chemotherapy in advanced ovarian cancer: four systematic meta-analyses of individual patient data from 37 randomized trials. Br J Cancer 1998; 78: 1479-87.
  11. Piccart M, Bertelsen K, James K, Cassidy J, Mangioni C, Simonsen E et al. Randomized intergroup trial of cisplatin-paclitaxel versus cisplatin-cyclophosphamide in women with advanced epithelial ovarian cancer: three-year results. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 699-708.
  12. Du Bois A, Lück HJ, Meier W, Möbus V, Costa S, Richter B et al. Carboplatin/paclitaxel versus cisplatin/paclitaxel as first-line chemotherapy in advanced ovarian cancer: an interim analysis of a randomized phase III trial of the Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie Ovarian Cancer Study Group. Sem Oncol 1997; 24: 44-52.
  13. Du Bois A, Weber B, Pfisterer J, Goupil A, Wagner U, Barats J et al for the AGO-Gineco Intergroup. Epirubicin/Paclitaxel/Carboplatin (TEC) vs. Paclitaxel/Carboplatin (TC) in first line treatment of ovarian cancer FIGO stages Iib - IV. Prooceed ASCO 2001; 20: 202.
  14. Hansen SW, Tuxen M, Sessa C. Gemcitabine in the treatment of ovarian cancer. Ann Oncol 1999; 10 (suppl 1): 151-3.
  15. Van der Burg MEL, van Lent M, Kobierska A, Colombo N, Favalli G, Lacave AJ et al. Intervention debulking surgery (IDS) does improve survival in advanced epithelial ovarian cancer (EOC); an EORTC gynecological cancer cooperative group (GCCG) study. ASCO 1993; 12: 818.
  16. Chambers SK, Chambers JT, Kohorn EI, Lawrance R, Schwartz PE. Evaluation of the role of second-look surgery in ovarian cancer. Obstet Gynecol 1988; 72: 404-8.
  17. Redman CWE, Lawton FD, Luesley D, Hilton C, Mould J, Latief T et al. Ovarian and gonadal tumours - randomised trial comparing abdomino-pelvic radiotherapy with cis-platinum in patients with ovarian cancer with no macroscopic disease after primary surgery. Br J Cancer 1987; 16: 216-7.
  18. Engeland A, Haldorsen T, Tretli S, Hakulinen T, Hörte LG, Luostarinen T et al. Prediction of cancer mortality in the Nordic countries up to the years 2000 and 2010. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 1995; 103: 81.
  19. Jacobs I, Oram D, Jeyarajah A, Skates S, Butcher M, Sibley K et al. Randomised trial of ovarian screening for ovarian cancer. I: Ovarian Cancer Screening Unit The Royal Hospitals Trust St Bartholomew's Hospital, ed. London: Ovarian Cancer Screening Unit The Royal Hospitals Trust St Bartholomew's Hospital, 1995.