Overgang mellem medicinstudiet og klinisk basisuddannelse i Danmark

Overgangen mellem den akademiske verden på universitetet og den arbejdsbaserede tilgang som læge i klinisk basisuddannelse (KBU) er vanskelig (Figur 1). Konteksten skifter fra formel læring, som er karakteriseret ved organiseret indhold og eksaminer med primær fokus på den medicinske ekspertrolle, til mere uformel læring, som er karakteriseret ved at være integreret i en kompleks klinisk hverdag med kompetencevurdering i alle syv lægeroller.

Årsagerne til den vanskelige transition er til dels individrelaterede, som f.eks. lægens evne til at applicere viden og færdigheder i klinisk kontekst, evne til refleksion og robusthed samt betydning af at skulle tage ansvar for patientbehandling. Eksterne faktorer som forskellige interessenters perspektiv på, hvad en læge skal kunne, samt læringsvilkår i klinisk praksis spiller også en vigtig rolle. Den stigende kompleksitet i arbejdsopgaver og tidspres medvirker til, at transitionen opfattes som vanskelig af mange læger i KBU.

I denne artikel beskrives lægeuddannelsen og faktorer, der kan være med til at optimere overgangen mellem medicinstudiet og KBU.

DEN PRÆGRADUATE UDDANNELSE

Curriculum og de pædagogiske metoder varierer på universiteterne. På Aalborg Universitet anvendes der problembaseret læring, og klinisk erfaring prioriteres. På Syddansk Universitet anvendes der casearbejde, mens man på Aarhus og Københavns Universitet anvender en kompetencebaseret tilgang med brug af logbog.

Curriculum er omfangsrigt, hvilket medvirker til, at de studerende prioriterer det eksamensrelevante. Læring karakteriseres som udenadslære frem for dybdelæring [1]. Nationalt fylder den medicinske ekspert- og akademikerrolle mest. Et relevant spørgsmål er, om der i curriculum indgår viden, som ikke anvendes efterfølgende, eller som kunne læres efter studiet [2].

At applicere viden og færdigheder

Mange studerende giver udtryk for vanskeligheder ved at applicere det lærte i klinisk praksis samt tage beslutninger og prioritere f.eks. i forhold til at stille diagnoser og ordinere medicin [3]. De er bekymrede for akutte situationer og mangler fornemmelse for, hvornår behandlingen skal eskaleres [4]. Et simulationsbaseret studie af en vagtsituation viste, at de studerende ikke var fortrolige med at arbejde i en klinisk kontekst og være en del af et arbejdsfællesskab. De studerende beskrev specifikt begrænsninger i viden om en læges rolle og ansvar samt vanskelighed ved at tage beslutninger [5]. Manglende kendskab til at anvende guidelines var en udfordring, idet de havde en opfattelse af, at alt skulle huskes, hvilket kan skyldes, at de vant til at skulle kunne tingene udenad.

KLINISK BASISUDDANNELSE

Formålet med KBU er at sikre en patientsikker og succesfuld transition fra at være studerende til arbejdet som læge – »at lære at være læge ved at være læge«. Lægen arbejder under supervision, får erfaring og stigende ansvar. Her introduceres de syv lægeroller, logbog, kompetencevurdering og feedback, der er vigtigt for at kunne reflektere over egen praksis og sikre livslang læring.

Som supplement til den kliniske uddannelse deltager KBU-lægen i akut-, lærings- og kommunikationskurser. Akutkurset bidrager til at forberede lægen på at kunne modtage den akut syge patient ved at træne i simulationsbaserede scenarier. Dette medvirker til, at lægen kan anvende algoritmer samt sociale og kognitive færdigheder i det kliniske arbejde [6]. I Region H deltager nyuddannede sygeplejersker for at styrke forståelsen for hinandens kompetencer og styrke samarbejdet. At forberede yngre læger på akutte situationer gennem simulationsbaseret træning er i overensstemmelse med internationale studier [4, 5].

Udfordringer for lægerne under klinisk basisuddannelse

At tage rollen

Transitionen fra universitet til klinisk praksis kræver personlig kapacitet samt en støttende træningskontekst. Lægen i KBU har behov for hjælp til at færdigudvikle sin lægeidentitet og føle sig parat til at tage lægekitlen på, tage ansvar og prioritere opgaver. Et dansk studie viser, at ansvaret, tidspresset, samarbejdspartnerne og mangel på lokal knowhow udfordrer de nye læger [9]. På trods af de gode intentioner med KBU udfordres læringen af travlheden i patientbehandlingen.

Samarbejdet med andre professioner

Læger i KBU er afhængige af deres samarbejdspartnere, der kender stedets rutiner, men især samarbejdet med sygeplejerskerne kan være kompliceret og påvirke identitetsudviklingen. Lægerne anvender forskellige strategier som f.eks. at være ydmyge og tale sig selv ned for at få hjælp, hvilket udfordrer følelsen af at være kompetent og i andre situationer at udvise kompetence [10]. Bedre kendskab til de andre professioner og en bedre samarbejdskultur er nødvendig.

En væsentlig årsag til den vanskelige transition er de forskellige interessenters perspektiv på lægens kompetence. Et andet dansk studie, som involverede patienter, sygeplejersker, yngre læger, vejledere og ledere identificerede disse overordnede temaer for kompetence: medicinsk faglige kompetencer, patientcentreret behandling, tilpasning af ressourcer, lægens holdning til patient og kollegaer [11]. Et konkret eksempel på et læringsmål, som ikke er specifik nævnt i målbeskrivelsen, er at kunne håndtere flere patienter på en gang og sikre flow.

At passe på patienten og sig selv

En høj prævalens af angst hos medicinstuderende er påvist [12], og internationalt er der stigende opmærksomhed på udbrændthed [13]. Patientsikkerhed og second victim-problemstillingen, som Svendborgsagen satte fokus på, medvirker til en bekymring for at begå fejl og blive involveret i en klagesag [14]. Dette kan være en del af forklaringen på, at flere oplever en følelse af utilstrækkelighed og mental stress. Dette og en ændret balance mellem arbejde og privatliv kan være medvirkende til, at flere vælger deltidsansættelse.

Hvordan kan overgangen fra medicinstudiet til klinisk basisuddannelse forbedres?

Curriculum og portefølje

Det omfangsrige fokus på den medicinske ekspertrolle bør mindskes, således at der skabes plads til læringsmål inden for alle syv lægeroller, f.eks. kommunikation, teamsamarbejde, professionalisme og rollen som leder, således at de studerende begynder en socialiseringsproces, mens de er i de kliniske ophold [15]. Vigtige kompetencer for en kommende kollega er at tage ansvar, kendskab til egne kompetencer, teamwork og kollegialitet samt empati og åbenhed [16].

En porteføljetankegang på studiet vil give anledning til styrket supervision, og fokus på formativ vurdering efterfulgt af feedback vil betyde, at den studerende kan følge egen udvikling, vejleder bliver bevidst om, hvor læring skal styrkes, og kvaliteten af patientbehandlingen bedres [17, 18]. På Aarhus Universitet har man i de kliniske ophold implementeret kompetencevurdering af medicinsk viden, kommunikation, samarbejde og etik inspireret af den postgraduate uddannelse.

Læring i klinisk praksis

De kliniske ophold for de studerende kan udnyttes bedre til at styrke udviklingen af de syv lægeroller, f.eks. ved at give dem ansvar for flere opgaver, idet udfordrende læringsepisoder er de mest værdsatte og specielt autentiske opgaver med social interaktion er gavnlige for læring [19]. Forståelse af, hvilken kontekst man skal indgå i som kommende læge, er ligesom udvikling af professionel lægeidentitet vigtig for opnåelse af lægelig ekspertise [20]. Deltagelse i klinisk praksis giver de studerende mulighed for at indtage forskellige sociale identiteter såsom »studerende«, hvor der primært er fokus på problemløsning, medicinsk ekspertviden og eksperter som rollemodeller samt læringsrettede aktiviteter som supervision, feedback og refleksion [21]. Ved rollen som »næsten læge« og »kollega« er fokus på, hvordan man opfører sig i et multiprofessionelt team, jargonen og praktiske færdigheder. Her bidrager den studerende til arbejdet og oplever at tage ansvar, uden at dette føles tyngende ved bevidstheden om, at man ikke har det [22].

For lægen i KBU er et målrettet introduktionsprogram tilpasset lægens behov vigtigt, således at lægen kan løse de kliniske opgaver og de situationer, som lægen er mest bekymret for. Samtidig skal lægen opnå kendskab til samarbejdspartnere. Aalborg Universitetshospital har indført et todelt program, som i første del indeholder emner i forhold til varetagelse af vagt som f.eks. arbejdsgange, patientflow, vigtige faglige emner samt samarbejdspartnere og deres forventninger. Som opfølgning etableres et tværgående KBU-forum, der mødes månedligt [23].

Individuelle faktorer

Studerende og yngre lægers engagement i kliniske miljøer har vist sig at øge parathed ved at fremme deres forståelse for rolle og ansvar [24]. Individuel resiliens er vigtig, men kontekstuelle faktorer som f.eks. at få tilstrækkelig støtte og feedback har betydning for parathed [24].

Internationalt er der en stigende interesse for betydningen af mental sundhed og resiliens. Emner som psykologisk sikkerhed, og hvordan man kan styrke mental sundhed, f.eks. ved samtaler med vejleder og kollegaer, er vigtige. Når man er psykologisk tryg, tør man tage risici som f.eks. at komme med forslag og stille spørgsmål, hvilket har betydning for lægen og patienten. Betydende faktorer er tillid og respekt samt organisatorisk støtte.

Et review giver en oversigt over forskellige interventioner, herunder at træne yngre læger i resiliens f.eks. ved praktiske øvelser [25]. En sammenhæng mellem opfattelsen af læring og udfordringer er vist, idet passende udfordringer har en positiv effekt på læring [26]. Gruppecoaching kan støtte udviklingen af yngre lægers professionelle identitet, evne til at relatere sig til patienter og kollegaer samt at finde den rette balance mellem arbejde/fritid [27].

Kurserne og simulation

Generelt beskrives god effekt af simulationsbaseret træning som supplement til den kliniske uddannelse i medicinsk faglige emner, sociale færdigheder som kommunikation, samarbejde og ledelse samt kognitive færdigheder som situationsbevidsthed og beslutningstagning. Simulationsbaseret træning i initial behandling af den akutte situation for studerende har vist en signifikant stigning i selvvurderet evne til at begynde initial behandling [28]. Under klinikophold er simulationer anvendt til at forberede studerende i at håndtere en akut situation [29]. Teamtræning har ligeledes haft effekt på studerendes viden og kommunikation [30]. En kritisk gennemgang af de prægraduate kurser kan afdække, om nogle læringsmål med fordel kan simulationstrænes. Ligeledes kan kurserne i KBU gennemgås, så de dækker det fremtidige behov for at supplere den kliniske uddannelse. Kurserne kunne med fordel suppleres af korte simulationer, hvor kritiske situationer lokalt trænes med team. Dette vil medvirke til en faglig udvikling og potentielt styrke den psykologiske sikkerhed, hvilket har betydning for feedback, inverse feedback og speak up.

Målrettede kurser for uddannelsesansvarlige og vejledere både præ- og postgraduat med fokus på kompetencevurdering og feedback samt psykologisk sikkerhed, resiliens og mental sundhed er nødvendige. I Tabel 1 er angivet en liste med fokusområder i den fremtidige lægeuddannelse.

KONKLUSION

Flere områder i den prægraduate uddannelse og KBU kan optimeres, således at overgangen fra studerende til læge i KBU forbedres. Universitetsuddannelsen i Danmark har en høj standard, men det omfangsrige curriculum inden for medicinsk ekspert-rollen kan med fordel begrænses og give plads til øget fokus på de seks andre lægeroller – både på universitet og i kliniske ophold. Den nuværende KBU, hvor man »lærer at være læge« er værdifuld for udvikling af lægeidentitet, håndtering af ansvar og patientsikkerhed, men bedre rammer for den kliniske uddannelse i form af styrket supervision, kompetencevurdering og feedback er vigtige. Samtidig bør teamsamarbejdet og kommunikationen styrkes ved lokale initiativer. De obligatoriske kurser kan med fordel bevares, men indhold og form bør revideres. Sidst, men ikke mindst bør der sættes fokus på psykologisk sikkerhed og mental sundhed tidligt i uddannelsen for at mindske risiko for mental stress.

Korrespondance Doris Østergaard. E-mail: doris.oestergaard@regionh.dk

Antaget 21. februar 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 10. april 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V08220497