Overgreb mod ældre

Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) har i de seneste to år forberedt sig på, at de seks H:S-hospitaler kunne blive akkrediteret efter amerikansk model, udarbejdet af Joint Commission International (JCI) (1). Akkreditering betyder, at hospitalerne skal være »kreditværdige« og leve op til 355 fastsatte standarder for kvalitetsbetonet håndtering af de mange opgaver, et hospital har. Alt fra patientvurdering og behandlingsmetoder til brand- og katastrofeberedskab er blevet vurderet og justeret i henhold til de fastlagte standarder.

En af standarderne har fokuseret på forholdene omkring svage patientgrupper, der omfatter børn og ældre. JCI har gjort opmærksom på problemerne med overgreb, vanrøgt, mishandling eller misbrug af ældre.

På H:S Frederiksberg Hospital er emnet derfor blevet debatteret og belyst ved møder, undervisning og et pilotprojekt.

Hvor omfattende er problemet?

De seneste års gerontologiske forskning har dokumenteret, at svækkelse og afhængighed blandt ældre indebærer en risiko for overgreb i form af fysisk og psykisk vold samt udnyttelse og misbrug. Det er blandt andet beskrevet af Pallesen i 1998 (2, 3). Risikoen er størst blandt de mest svækkede og demente ældre.

Der findes enkelte opgørelser fra Danmark om omfanget af overgreb mod ældre. Den største danske undersøgelse om overgreb mod ældre blev foretaget i Århus i 1997-1998 (4) af embedslæge Kate Runge Nielsen . Overgreb mod ældre i hjemmeplejen og på plejehjem i de 26 kommuner i Århus Amt blev indberettet til Embedslægeinstitutionen. Der blev i alt registreret 116 overgreb i en population på 8.362 svage personer på 65 år og derover. Dette svarer til, at overgreb er blevet registreret hos 1,4%.

I Svendborg blev der i samme periode registreret syv tilfælde af overgreb blandt ca. 700 svækkede personer, hvilket svarer til 1% (personlig meddelelse). Tal fra de øvrige nordiske lande tyder på, at 3-5% af de ældre over 65 år på et tidspunkt udsættes for overgreb (5).

Pilotprojekt på Frederiksberg Hospital

JCI ønskede i oktober 2001 at få belyst problemerne overgreb, vanrøgt, mishandling og misbrug af ældre forud for den endelige akkreditering to måneder senere. Dette var baggrunden for, at et pilotprojekt blev påbegyndt. Uge 43: overvejelser om pilotprojektet. Uge 44: research, planlægning og trykning af spørgeskemaer fra Embedslægeinstitutionen i Århus (Fig. 1 ). Uge 45: mundtlig og skriftlig instruktion af klinikledelser og efterfølgende personalet på ni klinikker i medicinsk center, der har 220 sengepladser. Uge 46: besvarelse af spørgeskemaer. Den person, der mest naturligt havde kontakt med den enkelte patient, skulle udspørge med behørig empati. Under hele forløbet stod forfatteren til disposition, hvis der skulle opstå etiske eller praktiske problemer. Uge 47: databearbejdning. Uge 48: udformning af abstract og planlægning af tre møder.

Resultater

En klinik meldte straks fra på grund af ressourcemangler. En anden klinik udviste stor interesse, men der kom ingen besvarelser. En klinikledelse samlede spørgeskemaerne ind, men gav først meddelelse herom senere. To andre klinikker responderede slet ikke. I den sidste klinik blev der udfyldt 80 spørgeskemaer. Blandt 80 udspurgte geriatriske patienter, 47 kvinder og 33 mænd med en gennemsnitsalder på 83,2 år, blev der fundet tre tilfælde af fysiske, tre tilfælde af psykiske og tre tilfælde af økonomiske overgreb. I et af tilfældene med svær fysisk misrøgt forekom tillige psykisk og økonomisk overgreb. Denne patient var ved indlæggelsen præterminal på grund af overgreb og misrøgt.

Der fandtes 15 tilfælde af omsorgssvigt af forskellig art og sværhedsgrad.

Konklusion

En hurtigt gennemført pilotundersøgelse, der ikke fik tilstrækkelig opmærksomhed og deltagelse, viste, at fysiske, psykiske og sociale overgreb finder sted i Danmark.

Undersøgelsen bør danne basis for et grundigt tilrettelagt studie om problemet.

Screening for overgreb

For nuværende findes der ikke screeningsinstrumenter for overgreb. Det mest centrale er at erkende, at overgreb eksisterer i Danmark, hvorfor opmærksomheden skal skærpes.

På baggrund af JCI's standarder har H:S nu udarbejdet retningslinjer for, hvorledes personalet bør skærpe opmærksomheden og håndtere mulige overgreb mod ældre.

Definition af overgreb

Et af de væsentlige problemer omkring opgørelser af overgreb er at få defineret begreberne. I det følgende er definitionerne afledt af registre fra Washington Medical Association om elderly abuse (6). Der er ikke fuldstændig enighed om definitionerne, således som det fremgår af Nordisk Ministerråds bog fra 1994 (5).

Der kan skelnes mellem flere typer af overgreb

1. Fysisk vold: for eksempel at der kastes med ting efter den ældre, at den ældre slås, skubbes, rystes, gribes fat i og holdes mod sin vilje eller udsættes for seksuel udnyttelse.

2. Psykisk vold: trusler, ydmygende og/eller grov tiltale, udskældning, fornærmelser, verbale trusler, ignorering, isolering fra andre mennesker samt mangel på tryghed.

3. Økonomisk udnyttelse eller tyveri.

4. Omsorgssvigt: forsømmelser, undladelser med hensyn til at sørge for den nødvendige kost, beklædning, hjælpemidler, lægehjælp og pleje til en ældre person i ens varetægt.

Overgrebene kan udføres af familie/bekendte og/eller af ansatte i social- og sundhedsvæsenet, og/eller af offentlige instanser, uden at enkelte personer umiddelbart kan udpeges som ansvarlige.

Overgreb fra samfundets eller institutioners side kan for eksempel ske i form af uværdige levevilkår, fiksering, tvangsanbringelse og overmedicinering.

Gruppen af demente

Gruppen af demente mennesker har særlige problemer. De skal på den ene side have respekteret deres ønsker og behov, og på den anden side kan de - ubevidst - udsætte sig selv og andre for store risici, for eksempel ved forkert brug af gas, åben ild og motorkøretøjer.

Lovmæssigt har der hidtil været lagt megen vægt på de ældres selvbestemmelsesret.

Flere tilfælde af dødsfald blandt ældre, der har levet under helt umenneskelige og uhumske forhold uden kontakt til familie eller sundhedssektor, har via pressen åbnet for en ny debat og krav om mere ansvarlighed fra pårørende og sundhedspersonale.

Der synes at være brug for helt særlige forholdsregler, når det gælder demente, der ikke kan tage vare på sig selv. Rent politisk har disse forhold fået ny opmærksomhed. Dette kan danne basis for tiltag, der kan sikre dementes liv og færden.

Hvordan erkendes overgreb hos patienter, der kommer i kontakt med sundhedssektoren?

I hjemmet, hos den praktiserende læge eller på skadestue/ hospital skal sundhedspersonalet være opmærksom på følgende forhold, der kan skyldes overgreb:

1. Tegn på fysisk vold: gentagne fald, blå mærker, striber, flænger, knoglebrud, uforklarlige smerter, tryksår, tegn på overmedicinering og fysisk tvang som fastspænding til stol eller seng. Afværgereaktioner når nogen nærmer sig den ældre. Sår eller blødning fra de ydre kønsorganer eller endetarmsåbningen.

2. Tegn på psykisk vold: angst, depression, konfusion, vrede, vagabondering, usikkerhed og søvnbesvær. Mentalt påvirkede ældre præget af passivitet. Ændret adfærd når den ældre er alene. For eksempel kan den ældre barrikadere døre og vinduer for at hindre uvedkommende i at komme ind.

3. Økonomisk udnyttelse eller tyveri: misbrug af svage personers økonomiske midler, herunder overtagelse af bolig i forbindelse med sygehusophold. En del ældre betror bankbøger til familie og bekendte. Ikke sjældent hæves der uretmæssigt beløb.

4. Omsorgssvigt: underernæring, væskemangel, mangelfuld personlig hygiejne, manglende opvarmning, vask og rengøring samt manglende hjælpemidler. Situationer hvor familien nægter adgang til besøg eller hjælp fra det offentlige. Undladelse af adækvat medicinering. Undladelse af at yde nødvendige hjælpemidler, såsom tandproteser, briller og høreapparater. Forhold hvor den, der er ansvarlig, ikke magter at udføre kvalificeret pleje og omsorg. Ægtefælle, der ikke ønsker den syge ældre hjem igen og i stedet anmoder om plads i en plejebolig. Immobiliserede patienter, der har kontrakturer og er miseriesprægede.

Mistanke om overgreb

Hvis der opstår mistanke om overgreb, bør den primære samtale oftest foregå med patienten alene. Med nænsomhed kan der for eksempel spørges: Har du følt dig svigtet? Har nogen skadet dig (slået, skubbet etc.)? Har nogen truet dig? Frygter du nogle personer i dit hjem? Har nogen taget noget i dit hjem uden din accept? Har du været overladt til dig selv til trods for behov for hjælp?

Det er væsentligt, at den ældre selv ønsker, at der bliver foretaget noget aktivt som følge af et overgreb. Ellers kan en indgriben blive et nyt, alvorligt overgreb mod den ældre.

Der findes mange eksempler på, at en ældre hellere vil udsætte sig for et overgreb, fx af økonomisk art med afgivelse af en del af pensionen, end at blive truet med ikke at få besøg fremover. Andre gange er den ældre så fysisk og psykisk svækket, at vedkommende ikke magter at begynde en anklagesag.

Nordmanden Ida Hydle (7) har indgående beskæftiget sig med, hvorledes overgreb finder sted. Mødre til vanskelige sønner med sociale og psykiatriske problemer bør have særlig opmærksomhed, for her ses »Stengte dører og knyttede never« (7).

Hvad gøres ved stærk mistanke eller vished om overgreb?

Såfremt der efter en samtale med patienten er en stærk mistanke om eller vished for overgreb, kan en geriater eller psykiater kontaktes med henblik på bistand eller rådgivning, afhængig af problemet. I samarbejde med socialrådgiverne iværksættes eventuelle relevante tiltag.

Ved mistanke om omsorgssvigt i hjemmet bør den praktiserende læge og/eller hjemmeplejen kontaktes.

Såfremt der er stærk mistanke eller vished om overgreb på ældre patienter, der efter behandling på skadestuen ikke indlægges, bør skadestuen kontakte den primære sundhedstjeneste, for at sagen kan blive fulgt op. Hvis der findes et geriatrisk team i patientens område, kan det kontaktes med henblik på opfølgende hjemmebesøg.

Ved stærk mistanke eller vished om hospitals- eller andet sundhedspersonales overgreb på ældre, bør den relevante ledelse kontaktes, så der kan blive taget stilling til den videre intervention.

Oplysninger om overgreb bør principielt videregives til den øverste ledelse til orientering. Der findes p.t. ikke retningslinjer for, hvorledes overgreb håndteres på overordnet plan.

Dokumentation

Mistanke om overgreb og håndtering af en sag skal kunne dokumenteres med omhyggelig journalføring, hvad enten der er tale om forhold i almen praksis, hjemmepleje eller institutioner.

Hvorledes forholder politikerne sig til problemet overgreb?

I Danmark har den politiske interesse for overgreb været meget beskeden. Der findes ingen lovbestemmelser, vejledninger eller cirkulærer til læger eller kommunale myndigheder vedrørende anmeldelser eller foranstaltninger til afhjælpning af overgreb mod ældre.

Nordisk Ministerråd (4) har arbejdet meget professionelt med overgreb. Rådet er kommet med anbefalinger til Danmark om, at Socialministeriet bør udbygge og tydeliggøre reglerne for indberetningspligt, at Justitsministeriet løbende bør registrere overgreb og udarbejde statistikker, at Sundhedsministeriet bør sikre instruktioner til embedslægerne vedrørende overgreb, at kommunerne bør skærpe opmærksomheden over for opsporing og behandling af tilfælde af overgreb.

Endelig bør befolkningen og sundhedssektoren informeres mere om, at overgreb finder sted og bør imødegås.

Konklusion

Overgreb mod ældre finder sted, men omfanget kendes ikke i Danmark.

Overgreb mod ældre bør i sine mange afskygninger gøres til genstand for en åben diskussion og analyse, og der bør udarbejdes nye forholdsregler og vejledninger for opsporing, anmeldelse og intervention.

Reprints: Jette K. Ingerslev , geriatrisk klinik M, H:S Frederiksberg Hospital, DK-2000 Frederiksberg.

Antaget den 11. juni 2002.
H:S Frederiksberg Hospital, medicinsk center, geriatrisk klinik M.