Overset dødelig infektion med Coccidioides immitis

Coccidioides immitis er en dimorf svamp, som findes endemisk i det sydvestlige USA og Mellemamerika. Den lever i skimmelform i jord og kan hvirvles op og indåndes. I lungerne omdannes svampen til sferuler, som
brister med frigivelse af tusindvis af endosporer, som yderligere spredes [1].

Infektion med C. immitis kaldes også valley fever og manifesterer sig hyppigst som pneumoni, men kan også forårsage abscesdannelse, knogle- og ledinfektion, hud- og lymfeknudeaffektion samt meningitis. I endemiske områder udgør infektion med C. immitis 17-29% af de samfundserhvervede pneumonier. Kronisk infektion ses hos 3-5% [2]. Svær sygdom kan ramme alle aldersgrupper, men ses som oftest blandt immunsupprimerede samt personer > 60 år.

SYGEHISTORIE

En 65-årig kvinde, der som ung var blevet kurativt behandlet for brystkræft (mastektomi), men i øvrigt var rask, blev indlagt med et C-reaktivt proteinniveau > 200 mg/l efter flere dage med dyspnø og febrilia. Hun blev først behandlet med antibiotika på mistanke om pneumoni, men da en røntgenundersøgelse af thorax viste et afgrænset lungeinfiltrat, blev der iværksat ambulant
udredning for malignitet. CT og PET-CT viste malignitetssuspekt infiltrat i venstre overlap og forstørrede lymfeknuder i mediastinum. En biopsi fra disse viste nekrotiserende granulomatøs inflammation uden maligne celler. Dyrkning og polymerasekædereaktion (PCR) for mykobakterier samt standardfarvning for svampe var negativ. På grund af kognitiv påvirkning med øget latenstid blev der foretaget MR-skanning af cerebrum. På skanningen sås der leptomeningeal opladning, der gav mistanke om karcinomatose. De diagnostiske overvejelser omfattede lungecancer, sarkoidose og neuroinfektion. I cerebrospinalvæsken (CSV) blev der målt følgende værdier: 449 × 10⁶ leukocytter/l (411 × 10⁶ mono- og 38 × 10⁶ polynukleære) (referenceværdi: 0-5 leukocytter × 10⁶/l), glukose 0,7 mmol/l (referenceværdi: 2,5-4,4 mmol/l), protein 1,8 g/l (referenceværdi: 0,15-0,45 g/l) og blodsukker 7,0 mmol/l. CSV var dyrkningsnegativ og uden tumorceller. Der var negativ CSV-test for tuberkulose, herpesvirus, Borrelia og tick-borne encefalitis samt negativ hiv- og syfilisserologi. CSV-fundet blev tolket som værende inkonklusivt, og infektiøs årsag blev anset som værende usandsynlig.

Efter den initiale indlæggelse fulgte et to måneder langt ambulant udredningsforløb, der inkluderede gentagne lumbalpunkturer og skanninger. Flere gange blev patienten indlagt pga. forværring i almentilstanden og tiltagende sløvhed. Efter tre måneder var symptomerne så udtalte, at hun blev overflyttet til en neurokirurgisk afdeling mhp. udførelse af kraniotomi og biopsi. Hun blev behandlet med bredspektret antibiotika og sat i empirisk behandling for tuberkulose. Fem dage senere blev hun komatøs. En ny CT af cerebrum viste multiple infarkter. Behandlingen blev indstillet, og hun døde samme dag.

Ved obduktionen fandtes en proces på 3,2 cm i diameter i venstre lunge og fulminant meningoencefalitis med nekrotiserende granulomatøs inflammation og karakteristiske Coccidioides-sferuler (Figur 1). Ved post mortem-CSV-analyse var der ikke vækst af bakterier
eller svampe, men 18S PCR og sekventering viste svampe-DNA. Efter de nævnte histologiske fund blev sekvensen genanalyseret med 100% match med C. immitis. Analyse af biopsien med 28S-sekventering viste ligeledes 100% match med C. immitis.

Først fem dage inden patientens død blev der i journalen rettet opmærksomhed på, at hun havde været i Californien et halvt år forinden.

DISKUSSION

Mistanke om C. immitis-infektion bør vækkes ved influenzalignende symptomer efter ophold i endemiske områder. Den endelige diagnose stilles ved: 1) tilstedeværelse af serumantistoffer, 2) dyrkning af ekspektorat (ved Statens Serum Institut – kan tage flere uger) eller 3) mikroskopi af biopsi farvet med hæmatoxylin-eosin suppleret med perjodsyre-Schiff-farvning og/eller
Gomorisølvfarvning [3].

En mild C. immitis-infektion er normalt selvlimiterende, mens moderat til svær infektion behandles med perorale azolpræparater. Behandlingsvarigheden spænder fra to uger for lette pneumonier til livslang supprimerende behandling ved CNS-affektion [4]. Uden behandling har CNS-kokcidioidomykose en mortalitet på > 90% efter et år [5].

Hos patienten i sygehistorien var flere faktorer medvirkende til det lange udredningsforløb. Først sent i forløbet blev patientens ophold i Californien tillagt relevans, og pga. hendes kræftanamnese og MR-fundene havde man primært mistanke om kræft som årsag til symptomerne.

C. immitis findes ikke ved rutinedyrkning, og først efter patientens død fandt man svampe-DNA ved 18S-PCR i CSV. Hvis mistanken om kokcidioidomykose havde været rejst, kunne ovenstående diagnostiske undersøgelser have været udført tidligt i forløbet.

C. immitis bør haves in mente hos personer med relevant rejseanamnese. Kendskab til svampen samt korrekt diagnostik kan forhindre langvarige udredningsforløb og sikre en effektiv behandling.

Korrespondance: Malthe Frederik Franch Andersen.
E-mail: malthefa@gmail.com

Antaget: 21. januar 2020

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. marts 2020

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk