Skip to main content
Kasuistik

Overset træthedsbrud i hælbenet

Reservelæge Katrine Arp Jeppesen, reservelæge Henrik Palm & overlæge Lars Ebskov Hvidovre Hospital, Ortopædkirurgisk Afdeling

4. sep. 2009
4 min.


Træthedsbrud i foden ses ved hård fysisk træning og skyldes en initial midlertidig knoglesvækkelse [1], der hyppigst ses i 2. eller 3. metatarsalknogle (marchfraktur) [2]. Med denne kasuistik om en patient med et overset træthedsbrud i hælbenet ønsker vi at øge fokus på, at fodens øvrige knogler også kan rammes.

Sygehistorie

En 51-årig mand fik under løb akutte smerter i højre hæl. Grundet beskedne kliniske tegn afstod skadestuelægen initialt fra røntgen. Ved andet skadestuebesøg efter to uger sås diskret hævelse og ømhed, men på røntgen af hælbenet konstateredes ikke brud (Figur 1 ), og behandlingen var råd om smertestillende medicin.

Efter yderligere en måned med hælsmerter og nu stort set ophævet gangfunktion opstartede patientens praktiserende læge behandling med nonsteroide

antiinflammatoriske stoffer (NSAID) (tabletter og gel), sygemeldte patienten og henviste ham til Ortopædkirurgisk Ambulatorium to gange over fire måneder. Hælen var nu hævet og øm på begge sider af tilhæftningen af achillessenen, hvorfor behandlingen første gang var aflastning for achillessene (peri-)

tendinitis og anden gang råd om køb af antipronationssko. Patienten afsluttedes begge gange uden nye røntgenoptagelser.

Efter ni måneder med højresidige hælsmerter

opstod nu også gener fra den venstre hæl, hvorfor

patienten på eget initiativ på privatklinik fik foretaget en magnetisk resonans (MR)-skanning, som viste en tværfraktur i venstre hælben. For at få behandling henvendte han sig for tredje gang til Ortopædkirur-

gisk Ambulatorium. Et røntgenbillede bekræftede diagnosen (Figur 2 ), og venstre fod blev gipsbandageret i seks uger efterfulgt af tre ugers aflastning i en aftagelig walkerbandage.

En gennemgang af røntgenbilledet fra det oprindelige skadestuebesøg (Figur 1) afslørede, at patientens langvarige smerter fra højre hæl skyldtes et ubehandlet overset hælbensbrud. Et år efter debut har patienten aftagende lette smerter i begge hæle og har genoptaget sit arbejde.

Diskussion

Træthedsbrud i hælbenet er en væsentlig diagnose ved hælsmerter - specielt hos personer under hård

fysisk træning. Differentialdiagnoserne er bløddelsskader: tendinitis, tendinose og peritendinitis i achillessenen eller områdets øvrige sener, samt hælballeatrofi eller inflammation, retrocalcaneal bursitis (morbus Haglund), calcaneus apophysitis (morbus Sever), tarsaltunnelsyndrom og plantarfascieruptur eller fasciitis evt. med hælspore. Dertil entrapment af første gren af nervus plantaris lateralis og radikulære smerter fra tryk på L5-S1-nerverødderne. Endelig bør tumorer eller cyster i calcaneus haves in mente [1-5].

Anamnestisk medfører et træthedsbrud i hælbenet hyppigst smerte ved afslutningen af en træningssession, mens de ovennævnte bløddelsskader smerter allerede inden opvarmning. Lades bruddet ubehandlet, forværres smerterne og umuliggør efterhånden gang [1]. Objektivt debuterer bruddet med et smertefuldt ødem ved den præcalcane bursa og direkte ømhed ved palpation, specielt ved kompression af hælbenet på tværs af fodens længdeakse. Ved bløddelsskaderne vil et sådant tryk normalt ikke medføre ømhed [1, 4]. Radiologisk er bruddet svært at konstatere de første uger efter symptomdebut. Kan en decideret fissur ikke lokaliseres, er første tegn nedsat densitet i cortex og/eller callusdannelse uden for cortex [1]. En MR-skanning detekterer disse tegn, mens røntgen kun afslører omkring 15% af bruddene [2, 5].

Behandlingen er smertestillende medicin (paracetamol foretrækkes, idet NSAID mistænkes for at forsinke knoglehelingen) og ophør af belastningen. Ved gangsmerter aflastes foden i en gips- eller walkerbandage [1]. Efter to ugers smertefrihed begyndes langsom gang til smertegrænsen, efterfulgt af gradvist øget løbedistance og hastighed fra halvt til tidligere niveau over 5-8 uger i sko med god hælstøtte og stødabsorption [1, 5]. Er bruddet forskudt og/eller inddrages ledfladerne, henvises patienten til en ortopædkirurgisk hospitalsafdeling med henblik på eventuel operation.


Katrine Arp Jeppesen, Ortopædkirurgisk Afdeling 333,

Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: katrine_arp@hotmail.com

Antaget: 13. juni 2008

Interessekonflikter: Ingen




Summary

Summary Missed stress fracture of the calcaneus Ugeskr Læger 2009;171(37):2657-2658 A stress fracture of the calcaneus is the result of rhythmically recurring sub-threshold traumata and is typically seen in athletes. The diagnosis is difficult because stress fractures are easily missed in traditional radiographs. It is therefore recommended to perform magnetic resonance imaging. Treatment includes paracetamol and rest - and in severe cases plaster bandage and/or walker. Stress fracture of the calcaneus should be considered in cases with acute onset of severe and persistent heel pain in physically active individuals.

Referencer

  1. Fredericson M, Jennings F, Beaulieu C et al. Stress fractures in athletes. Top Magn Reson Imaging 2006;17:309-25.
  2. Niva MH, Sormaala MJ, Kiuru MJ et al. Bone stress injuries of the ankle and foot. Am J Sports Med 2007;35:643-9.
  3. Aldridge T. Diagnosing heel pain in adults. Am Fam Physician 2004;70:332-8.
  4. Leabhart JW. Stress fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am 1959;41A:1285-90.
  5. Sormaala MJ, Niva MH, Kiuru MJ et al. Stress injuries of the calcaneus detected with magnetic resonance imaging in military recruits. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2237-42.