Overvågning og forebyggelse af nosokomiel Legionella-pneumoni

Forekomsten af nosokomiel Legionella -pneumoni er lav i forhold til andre nosokomielle infektioner, men har en høj mortalitet. Statens Serum Institut registrerer og offentliggør opgørelser over forekomsten af anmeldte tilfælde og deltager i smitteudredning i samarbejde med de klinisk mikrobiologiske afdelinger på sygehusene. Verifikation af diagnosen finder sted på basis af prøver, der bliver indsendt til undersøgelse på den lokale klinisk mikrobiologiske afdeling eller Statens Serum Institut, sammenholdt med kliniske oplysninger, der bliver indhentet fra rekvirenten. De kriterier, som anvendes af Statens Serum Institut til bedømmelse af diagnostisk sikkerhed og sandsynlighed for nosokomiel oprindelse, beskrives.

Forholdsregler til forebyggelse af nosokomiel Legionella -pneumoni omfatter beskyttelse af patienter med øget modtagelighed, fx relateret til deres grundmorbus, samt tekniske tiltag vedrørende drift og vedligeholdelse af varmtvandsanlæg, fastholdelse af en temperatur på minimum 50° C ved fjerneste tappested og monitorering af forekomsten af Legionella i det varme vand. Der fremsættes en model for en overordnet retningslinje for en styret overvågning.

Forekomsten af nosokomiel Legionella -pneumoni er lidt under to tilfælde per 100.000 indlæggelser. Den samlede forekomst af andre typer af nosokomielle infektioner er i størrelsesordenen 8.000 tilfælde per 100.000 indlæggelser.

Hvorledes smitten hos indlagte patienter rent faktisk foregår vides ikke i detaljer, men der er sandsynligvis tale om en række smittemåder/veje. Traditionelt antager man, at Legionella smitter ved indånding af en aerosol, der er forurenet med bakterierne, som fx ved eksposition i brusebad eller ved behandling med respiratorisk befugtningsudstyr. Men fejlsynkning af vand evt. fra isterninger med Legionella eller aspiration af bakterier, der har koloniseret svælget, kan sandsynligvis også føre til infektion. Nedlægning af sonder, der har været blødgjort i varmt ledningsvand, der er forurenet med Legionella, kan muligvis også være en smittekilde. Sygdommen smitter derimod ikke fra patient til patient.

Uagtet den numerisk beskedne forekomst af Legionella -pneumoni medfører den høje mortalitet blandt de sygehusrelaterede tilfælde, at Legionella udgør et særligt problem for sygehusene.

Overvågning på Statens Serum Institut
af nosokomiel Legionella-pneumoni

Legionella- pneumoni er individuelt anmeldelsespligtig (1), og den nationale overvågning af nosokomiel Legionella -pneumoni varetages af Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne (CAS) i samarbejde med Epidemiologisk afdeling og Afdeling for Luftvejsinfektioner, Meningitis Og Seksuelt overførbare infektioner (ALMOS) på Statens Serum Institut (SSI). Epidemiologisk afdeling modtager og registrerer anmeldelserne fra de behandlende læger og sender dem videre til CAS og ALMOS.

Instituttets legionellalaboratorium i ALMOS undersøger de indsendte prøver fra patienter og vandprøver fra mulige smittekilder. Prøvesvarene sendes til rekvirenten, og det er planlagt at sende kopisvar af positive analyseresultater til den klinisk mikrobiologiske afdeling på det pågældende sygehus. Ved positive laboratoriefund indhenter ALMOS oplysninger vedr. klinik, sygdomsforløb og mulig smittekilde fra den behandlende afdeling. Ved mistanke om nosokomiel infektion videregiver ALMOS disse oplysninger til CAS, som herefter konfererer med sygehusets hygiejneorganisation.

Den pågældende hygiejneorganisation kontaktes igen, før den endelige registrering af nosokomielle tilfælde finder sted i CAS (Fig. 1 ).

Ved registreringen anvender SSI fastlagte kriterier, som skal sikre, at anmeldte tilfælde klassificeres så ensartet som muligt, for så vidt angår diagnostisk sikkerhed, smittemåde og sandsynligheden for nosokomiel oprindelse.

Casedefinition

De anmeldte tilfælde af Legionella -pneumoni skal opfylde følgende casedefinition: klinisk diagnose (pneumoni) + påvisning af agens eller påvisning af specifikke antistoffer.

Klassifikation efter diagnostisk sikkerhed

De anmeldte tilfælde af Legionella -pneumoni klassificeres i tre grupper på basis af foreliggende laboratorieanalyser, de klassificeres desuden i tre klasser: verificerede tilfælde, mulige tilfælde og øvrige tilfælde, der normalt ikke registreres (Fig. 2 ). Det skal bemærkes, at alle anmeldelser gennemgås kritisk af en læge, og at klassifikationen i Fig. 2 i nogle tilfælde kan tilsidesættes (fx ved udbrud).

Klassifikation efter smittested

De anmeldte tilfælde af Legionella -pneumoni klassificeres i tre grupper efter smittested: 1) rejserelaterede tilfælde: sygdomsdebut inden for en periode af ti dage fra hjemkomst (indenlands eller udenlands), 2) nosokomielle tilfælde, hvorledes disse tilfælde klassificeres er beskrevet i næste afsnit, og 3) andre tilfælde, der er erhvervet i Danmark.

Klassifikation efter sandsynligheden for
nosokomiel oprindelse

Nosokomielle tilfælde klassificeres i tre grupper efter følgende kriterier:

• Nosokomiel oprindelse sikker: sygdomsdebut tidligst efter ti dages ophold på et sygehus og senest to dage efter udskrivelsen.

• Nosokomiel oprindelse sandsynlig: sygdomsdebut efter 2-9 dages indlæggelse uden forudgående institutions- eller udlandsophold samt op til ti dage efter udskrivelsen, hvor særlige forhold bevirker, at nosokomiel oprindelse kan sandsynliggøres (fx hos en tidligere rask person, som indlægges efter et trafikuheld og efter fx fem dage udvikler symptomer på infektion, der viser sig at være Legionella -pneumoni).

• Nosokomiel oprindelse mulig: sygdomsdebut efter 2-9 dages indlæggelse uden forudgående institutions- eller udlandsophold samt op til ti dage efter udskrivelsen.

Smitteudredning af nosokomielle tilfælde

Der kan for nogle tilfælde være stor usikkerhed om, hvorvidt de er nosokomielle, og i givet fald hvilket hospital eller afdeling patienten er smittet på. Patienterne bliver overflyttet mellem hospitaler og/eller afdelinger under de ofte lange sygdomsforløb. Sygdomsbilledet hos disse patienter sløres tit af deres grundmorbus, og patienterne er ikke sjældent inficeret med mindre virulente stammer, der kan give et ukarakteristisk sygdomsforløb, fx med forlænget inkubationstid ud over de ti dage, der normalt regnes med. Kendskab (serologisk/DNA-typning) til de Legionella- stammer, der findes i de pågældende hospitalers vandforsyning, kan bidrage til afklaring af disse forhold.

Smitteudredning af enkeltstående sygdomstilfælde, som man kan have mistanke om er pådraget under indlæggelse på et sygehus, er kun mulig, såfremt tilfældet er dyrkningspåvist; dvs. at Legionella skal være dyrket fra luftvejssekret/blod fra patienten, således at isolatet fra den pågældende patient kan sammenlignes med isolater fra mulige smittekilder (2). Ofte foreligger der ikke et isolat fra patienten.

I andre tilfælde fremkommer anmeldelsen eller dyrkningsresultatet så sent i forhold til ekspositionen, at indhentning af prøver fra mulige smittekilder ikke længere er relevant.

Seruminstituttets politik for information og offentliggørelse af registrerede tilfælde af Legionella-pneumoni

EPI-NYT: Årsopgørelse der omfatter alle anmeldte og/eller laboratoriepåviste tilfælde af legionærsygdom.

CAS-NYT: Halvårlig oversigt over nosokomielle tilfælde med angivelse af på hvilket sygehus patienten menes at være blevet smittet.

Forekomst

Modtageligheden blandt raske individer er lav. Erfaringer fra udbrud tyder på en attack- rate på under 5% (3). Dødeligheden ved Legionella -pneumoni i denne gruppe er 5-15% (4).

Selv om muligheden for eksposition foreligger i de fleste menneskers dagligdag, er forekomsten af anmeldte tilfælde af Legionella -pneumoni i Danmark lav. I perioden 1995-2000 registrerede man i hele landet gennemsnitligt lidt under 100 tilfælde per år med laveste årlige antal = 67 og højeste årlige antal = 119. I samme periode registrerede man et årligt gennemsnit på 15 nosokomielle tilfælde med laveste årlige antal = 10 og højeste årlige antal = 24 (Tabel 1 ).

I år 2000 registrerede man her i landet 77 ikke-nosokomielle tilfælde, blandt hvilke der forekom 11 dødsfald (14%).

Nosokomielle tilfælde af Legionella -pneumoni forekommer især hos patienter med øget modtagelighed, der er relateret til deres grundmorbus. Dødeligheden er højere blandt de nosokomielle tilfælde (4). I perioden 1995-1999 døde 27 af 76 (36%) indlagte patienter med sikker eller sandsynlig nosokomiel Legionella -pneumoni. I år 2000 døde fem af 16 (31%). Det kan imidlertid være vanskeligt - undertiden umuligt - at afgøre, i hvilken grad den tilstødende Legionella -pneumoni har påvirket forløbet.

Dette ændrer imidlertid ikke ved det forhold, at Legionella udgør et særligt problem for sygehusene, og med den eksisterende viden må overvågning og forebyggelse især rettes mod afdelinger, hvor udsatte patienter kan forventes at være indlagt, fx intensivafdelinger, hæmatologiske afdelinger, dialyse- og transplantationsafsnit samt intern medicinske afdelinger. I perioden 1998-2001 registrerede man to tredjedele af samtlige nosokomielle tilfælde på de nævnte afdelingstyper.

Overvågning på sygehuse

Overvågning af Legionella -pneumoni blandt indlagte patienter beror på resultatet af de mikrobiologiske undersøgelser, som sygehusene selv foretager eller får udført på SSI. For at man kan diagnosticere Legionella -pneumoni er det vigtigt, at man anvender et bredt spektrum af laboratoriemetoder, da ingen metode er 100% sensitiv. Påvisning af Legionella- antigen i urinprøver har vundet stort indpas i de senere år, og der er flere kommercielle kits til rådighed. Fælles for disse kits er, at de er bedst egnet til at påvise L. pneumophila- serogruppe 1-infektion. Selv om denne serogruppe overordnet betragtet er årsag til de fleste tilfælde, gælder dette ikke for nosokomiel Legionella -pneumoni, hvor op mod 70% af alle tilfældene forårsages af andre L. pneumophila- serogrupper eller andre Legionella- arter (5).

Ud over ved overvågning af sygdomstilfælde kan forekomsten af Legionella i sygehusets vandforsyning og evt. isterningmaskiner monitoreres ved dyrkning af prøver for Legionella.

SSI undersøgte i 1995 forekomsten af Legionella spp. i varmtvandsanlæg på 12 tilfældigt udvalgte sygehuse (6). På disse sygehuse indsamlede man i alt 106 vandprøver fra 35 varmtvandsinstallationer. Prøverne blev udtaget på afdelinger med særligt modtagelige patienter. I 96 af de i alt 106 vandprøver påviste man Legionella spp. og i 34 af 35 anlæg fandt man koncentrationer på mellem 20.000 og 3 mio. per liter.

På denne baggrund udsendte CAS samme år en vejledning, der var rettet til sygehusenes hygiejneansvarlige personer (7). Vejledningen angav bl.a. reaktionsniveauer samt forslag til afhjælpende foranstaltninger og anbefalede i øvrigt rutinemæssig halvårlig kontrol af forekomsten af Legionella i varmtvandsforsyningen på førnævnte afdelinger, der modtager kategorier af patienter med forhøjet risiko for infektion.

Der hersker ikke fuldstændig enighed om nytten af regelmæssig monitorering af Legionella i sygehusenes varmtvandsforsyning. I USA synes der at være to fløje (8). Den ene, som repræsenterer Centers for Disease Controls opfattelse, anbefaler omhyggelig klinisk overvågning og screening med henblik på at opdage nosokomielle tilfælde hurtigt. Der lægges vægt på dekontaminering af varmtvandsforsyningen og undersøgelse af mulige smittekilder i forbindelse med nosokomielle tilfælde (9). Indvendingen mod ovennævnte synspunkt er, at man undlader at bruge de forebyggende muligheder, der følger af kendskabet til forekomst og aktuelt reservoir.

Den anden fløj anbefaler løbende analyser af vandet, i hvert fald på afdelinger med udsatte patienter - fx afdelinger som udfører transplantationer. Fortalerne for denne anbefaling finder, at en løbende proaktiv overvågning af vandkvaliteten er videnskabeligt velbegrundet og af betydning både for forebyggelse og hurtig diagnose af Legionella -pneumoni blandt de patienter og afdelinger, der har den højeste risiko (10). Sidstnævnte opfattelse findes også i Europa (11).

Forebyggelse

Tilbage står at overveje hygiejniske tiltag og forebyggende foranstaltninger, som kan reducere risikoen for nosokomiel Legionella -pneumoni.

Det er næppe realistisk at forestille sig en fuldstændig eliminering af de sygdomsfremkaldende Legionella- arter i varmtvandsinstallationerne. Det er imidlertid muligt at reduc ere mængden og dermed risikoen for sygdom (12). Nedenstående traditionelle metoder har gennem tiden været anvendt på sygehuse i mange lande. De angivne metoder varierer med hensyn til umiddelbar effekt og langtidsvirkning.

Fastholdelse af en temperatur på minimum 60 ° C i varmtvandsbeholderen og vandtemperatur ved fjerneste tapsted på ikke under 50 ° C vil hæmme væksten og sænke koncentrationen og dermed risikoen for eksposition og smitte (7).

Periodisk rensning af varmtvandsanlæg med høje kimtal kan ske ved at pasteurisere anlægget ved gennemskylning med varmt vand (13). Ved eksposition for 65-70 ° C varmt vand dræbes Legionella, og en reduktion i størrelsesordenen 105 cfu (colony forming units) /liter kan opnås i løbet af få minutter. Ved pasteurisering af større varmtvandsanlæg skal temperaturen ved tapstederne være væsentligt over 65 °C. Temperaturen ved afgang fra kedlen må derfor være højere for at kompensere for varmetab undervejs. Med henblik på at opnå størst mulig reduktion må gennemskylningen med vandtemperatur på 65 ° C ved tapstederne vedligeholdes i 30 - 40 minutter og ved 75 ° C i mindst 20 minutter. Pasteuriseringen kan ikke påregnes at have blivende effekt, og overlevende eller nytilførte bakterier vil igen opnå betingelser for vækst og formere sig.

Pasteuriseringen kræver i øvrigt en hel del koordineret mandskab til regulering af hanerne på tapstederne under gennemskylningen samt til forberedelse og udbringning af advarsler vedrørende skoldningsfaren ved utilsigtet brug af det varme vand under pasteuriseringsprocessen. Metoden er derfor mest anvendelig på mindre varmtvandsanlæg.

Ved rensning af varmtvandsanlæg bør hedt vand foretrækkes frem for kemikalier. Klorering af varmtvandsanlæggene er dog en meget anvendt mulighed, som udføres ved tilsætning af natriumhypoklorit til 50 ppm frit klor og indstilling af pH mellem 7,2 og 7,5. Det klorerede vand cirkuleres i anlægget et par timer, hvorefter varmtvandstilførslen åbnes, og anlægget tømmes og gennemskylles.

I Danmark anvendes pasteurisering, mens klorering ikke kan gennemføres uden tilsagn fra Miljøstyrelsen. Såvel høje vandtemperaturer som klorering kan medføre beskadigelser af installationerne som følge af kalkudfældninger og korrosion.

Som følge af disse traditionelle metoders begrænsninger og ulemper har der fundet en udvikling sted igennem de senere år, ligesom der fortsat sker en udvikling af nye teknologier. Det drejer sig her først og fremmest om filtrering, ultraviolet bestråling kombineret med ultralyd (14), men også om valg af materialer til rør, pakninger mv. samt endelig om tilpasning af produktion til forbrug og andre driftsforhold.

Ultralyd påvirker og nedbryder amøber, som Legionella parasiterer. Ved nedbrydningen frigøres bakterierne, og de kan derefter eksponeres for ultraviolet bestråling, der inaktiverer dem.

Afprøvningerne af virkningen af disse forskellige afhjælpende foranstaltninger er påbegyndt, men ikke alle er afsluttet; langtidsvirkningerne er derfor endnu ikke kendt.

På nuværende tidspunkt findes der afprøvede filtreringsanlæg med dokumenteret reduktionseffekt i størrelsesordenen 3 logtrin til installation i brusekabiner. Dette vil i mange brusebade være tilstrækkeligt til at nedbringe Legionella- koncentrationen til under 1.000 cfu/liter og dermed sænke risikoen for smitte væsentligt. Disse anlæg er prismæssigt fordelagtige og kan installeres i løbet af nogle få timer.

Filtreringsanlæggene findes også i stor skala beregnet på rensning af store mængder varmt vand - fx i en hel opgang eller en eller flere etager på et sygehus. Afprøvning af denne type er påbegyndt, men ikke tilendebragt.

Der er ligeledes iværksat forsøg med tilførsel af små mængder klordioxid, ligesom der fra USA foreligger rapporter om rensning af det kolde ledningsvand med monokloramin (15).

Retningslinjer

Som tidligere anført har SSI siden 1995 anbefalet rutinemæssig overvågning af forekomsten af Legionella i varmtvandsforsyningen på visse afdelinger (7). Rutinemæssige dyrkninger fra sygehusenes varmtvandsanlæg har dog ikke vundet større udbredelse herhjemme, formentlig som følge af Legionella- infektionernes relative sjældenhed samt tolkningsmæssige problemer i forbindelse med dyrkningsresultaterne.

Imidlertid kan følgende forslag danne grundlag for en landsdækkende model, som fremtidigt kunne være vejledende for sygehusene: 1) Ansvarsplacering: Ejeren af vandinstallationen er ansvarlig for, at varmtvandsanlægget ikke frembyder en sundhedsrisiko. 2) Ejeren af vandinstallationen gennemfører en risikoanalyse. Formålet hermed er at konstatere, om temperaturen i anlægget samt ved tapstederne lever op til anbefalingerne samt til kravet om en anslået højeste koncentration af Legionella (krav til højeste koncentration er ikke endeligt fastsat. Miljø- og sundhedsmyndighederne har ikke stillet krav vedrørende koncentrationen af Legionella i det varme vand). 3) Såfremt risikoanalysen viser mangler i forhold til kravene, skal der udarbejdes en kontrolplan, manglerne skal afhjælpes og resultatet svare til de under punkt 2 fastsatte krav. Såfremt risikoanalysens punkter hurtigt afhjælpes, og anlægget derefter opfylder kravene, bortfalder behovet for at fortsætte kontrolplanen. 4) Ejeren skal fortsat føre tilsyn med anlægget og er ansvarlig for, at det opfylder de i punkt 2 angivne krav. 5) Påvisning af Legionella i vandprøver skal foretages af et kvalitetsstyret, akkrediteret laboratorium under anvendelse af en godkendt metode.

Konklusion

Hygiejneorganisationerne på sygehusene bør løbende registrere nosokomielle Legionella-pneumonier, have opmærksomheden rettet mod forekomsten af Legionella spp. i vandinstallationer på udvalgte afdelinger og iværksætte forebyggende tiltag før nosokomielle tilfælde forekommer.

Sygehusene bør som led i kontrollen af nosokomiel Legionella-pneumoni anlægge en strategi, fx i lighed med ovenstående strategiplan.

Ole Bent Jepsen, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, DK-2300 København S. E-mail: obj@ssi.dk

Antaget den 12. august 2002.

Statens Serum Institut, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Afdeling for Luftvejsinfektioner, Meningitis Og Seksuelt over