P. aeruginosa-infektion i ulna, en sjælden komplikation efter arteriepunktur

Arteriepunktur (AP) er en hyppigt anvendt klinisk procedure, som giver klinikeren vigtige informationer. AP bør forudgås af et informeret samtykke. Osteomyelitis efter AP er en yderst sjælden og smertefuld nosokomiel komplikation, som efter vores kendskab ikke tidligere er beskrevet i litteraturen. I det følgende præsenteres et klinisk forløb for en patient med bekræftet Pseudomonas aeruginosa-osteomyelitis i distale ulna efter AP.

Sygehistorie

En 71-årig kvinde med multiple komorbiditeter – mb. cordis incompensatus, atrieflimren (som havde krævet pacemaker), type 1-diabetes, nyreinsufficiens, myksødem, arthritis urica og tidligere cancer mammae – gennemgik en forfodsamputation som følge af kroniske diabetiske fodsår. Patienten var ikke egnet til karkirurgisk intervention, og efter en primært ukompliceret amputation blev hun udskrevet til ambulant opfølgning.

Patienten blev set ambulant en uge efter udskrivelsen, hvor cicatricen fandtes let væskende. Hun blev sat i peroral antibiotisk behandling på empirisk basis og udviklede efterfølgende febrilia og almen påvirkning, hvorfor hun blev indlagt på ortopædkirurgisk afdeling på mistanke om sepsis.

Der blev foretaget gentagne forsøg på AP både radialt og ulnart, hvilket patienten beskrev som meget smertefuldt. Under indlæggelsen for sepsis oplevede hun tiltagende smerter i venstre håndled, smerterne udviklede sig, og to uger senere fandtes rødme og hævelse i området. Røntgenundersøgelse viste osteolyse distalt i ulna, og ultralyd- samt MR-skanning understøttede mistanken om osteomyelitis (Figur 1).

Der blev foretaget resektion af distale ulna og taget fem knoglebiopsier og én vævsprøve med Kamme-Lindbergs sterilteknik til mikrobiologisk analyse. Peroperativt installeredes Stimulan-pellets med gentamicin i marvkanalen. Resultaterne af den mikrobiologiske undersøgelse afslørede tilstedeværelsen af udelukkende ciprofloxacinresistente P. aeruginosa i fire ud af fem knoglebiopsier samt i vævsprøven. Derfor blev patienten sat i behandling med en kombination af tobramycin og piperacillin/tazobactam efter konference med mikrobiolog. I behandlingsforløbet udvikledes dialysekrævende nyresvigt, som remitterede efter tre måneder.

Efter operationen forsvandt smerterne, og MR-skanningskontrol efter seks måneder viste ingen tegn på recidiv. Klinisk var patienten velbefindende med en Mayo Wrist Score = 90 (25 + 25 + 25 + 15) og med normal bevægelighed, funktion og gribestyrke.

Diskussion

P. aeruginosa er en aerob, gramnegativ stav, som er sjældnere fundet på huden end Staphylococcus epidermidis og S. aureus, der ofte er en del af hudfloraen [1]. Sidstnævnte er den hyppigst påviste patogene bakterie ved osteomyelitis, og den ses i op til 44% af tilfældene [2]. P. aeruginosa er ansvarlig for alvorlige infektioner og i sjældne tilfælde beskrevet som værende årsag til osteomyelitis især hos immunsupprimerede patienter [3]. Behandlingen af infektioner forårsaget af P. aeruginosa er fortsat under debat [4].

AP er en rutinemæssig procedure, der dagligt udføres i klinisk praksis for at opnå vigtige diagnostiske informationer, og den anses for at være en sikker procedure med en risiko for alvorlige komplikationer på 0,14% (95% konfidens-interval: 0,13-0,15) [5].

Denne sygehistorie illustrerer på afgørende vis vigtigheden af at anvende steril teknik ved AP for at nedsætte risikoen for alvorlige komplikation som for eksempel osteomyelitis. Det kan ikke med sikkerhed dokumenteres, at den kontaterede osteomyelitis er en følge af AP, men vi finder en kausal sammenhæng mellem proceduren og symptomdebut. Patientens udlægning af forløbet skærper yderligere den kliniske mistanke om mulig kontaminering af nål og dermed øget risiko for en nosokomiel infektion.

Behandlingen af iatrogent induceret osteomyelitis omfatter kirurgisk revision af den inficerede knogle. I dette tilfælde blev resektion af den distale ulna udført med succes, hvilket resulterede i en vellykket kurativ behandling af den alvorlige infektion.