Påtvungne forgiftninger: Hvilke rusgifte/ medikamenter anvendes, og hvad skal lægen gøre, hvis der er kommet »noget« i patientens drink?

Påtvungen forgiftning sker med jævne mellemrum i miljøer, hvor brug af rusmidler hører til dagens orden. Med stigende brug af rusmidler vil der desværre ikke komme færre af disse forgiftninger fremover. Ofte henvender patienterne sig sent til egen læge/skadestue, og det sker også, at der ved den primære henvendelse ikke er sikret prøvemateriale, sandsynligvis fordi man ikke vidste, hvad man skulle gøre. Behandlingen volder som regel kun få vanskeligheder, mens sikring af materiale til efterfølgende analyse ofte er et problem. For at tilstanden hurtigt kan erkendes og ofrene ydes den korrekte hjælp, er det vigtigt, at lægerne kender til forgiftningerne, de sammenhænge, disse kan indgå i, og symptomerne ved forgiftningerne. Endvidere er det vigtigt at have viden om, hvilke stoffer der bruges, primært for at kunne behandle patienterne korrekt, men også for at kunne gribe ind, hvis der skulle ske plud-
selige ændringerne i mønstret af de anvendte rusgifte/medikamenter.

På Giftinformationen, H:S Bispebjerg Hospital, er der med mellemrum forespørgsler fra praktiserende læger, skadestuer og akutte modtageafdelinger, der behandler patienter, som har mistanke om, at nogen har kommet »noget« i deres drink. Det drejer sig ofte om unge, som har fået tilbudt en drink på en bar eller til en fest, hvorefter de er vågnet op »mærkelige steder«, upassende påklædt og uden erindring om, hvad der er sket aftenen før. Der har også været tilfælde, hvor turister og chauffører i udlandet havde fået »hårdtslående« kaffe eller drinks og efterfølgende er vågnet op bestjålet og uden tøj. Flere veldokumenterede beskrivelser af påtvungen forgiftning (chemical submission ) er beskrevet i den toksikologiske litteratur [1-6]. Hvor hyppigt dette sker i Danmark, er ikke kendt.

Korrekt vurdering og behandling af disse patienter kræver overvejelser over omstændighederne, hvorunder forgiftningen er sket, hvilke mulige medikamenter/rusgifte der er anvendt (Tabel 1 og Figur 1 ), stillingtagen til politianmeldelse og endelig evt. sikring af prøvemateriale til dokumentation af mulig forgiftning med medikamenter/rusgifte (Tabel 2 ).

Omstændighederne

Når en patient indlægges eller henvender sig i efterforløbet af en påtvunget forgiftning, har omstændighederne ofte været en af følgende:

1. Patienten har uvidende fået tilsat et medikament eller en rusgift til sin drink. Dette ses ved fester eller anden selskabelig samvær, hvor motivet ofte er at opnå seksuelle ydelser. Ofrene er hovedsagelig kvinder. Metoden har også været brugt til røveri over for f.eks. prostituerede og i andre sammenhænge [4, 5].

2. Patienten har selv indtaget et eller flere rusmidler, hvilket har svækket evnen til at tage beslutninger eller årvågenheden. Dette er hyppigt scenariet, når ofret har deltaget i fest, hvor vedkommende kun kender få andre deltagere, på diskotek eller lignende. På denne måde gødes jorden for efterfølgende utilsigtede hændelser, f.eks. drug facilitated rape .

3. Bedøvelse af personer, som overnatter i lastbiler, campingvogne eller lignende mhp. røveri. Landevejsrøverier med brug af bedøvende midler har været beskrevet for både professionelle chauffører og turister, som overnatter på rastepladser o.l. Metoden kan have været som beskrevet under punkt 1, men i en dansk spørgeskemaundersøgelse fra 2002 oplyste ikke færre end 86 ud af 1.834 danske eksportchauffører, at de havde været udsat for røveri, hvor en bedøvende gas var ledt ind i førerhuset, mens de sov [7].

4. Patienten har foretaget sig handlinger, som han enten selv skammer sig over, eller som familien/omgivelserne finder uacceptable. For at få en socialt acceptabel forklaring an-giver patienten at være blevet bedøvet. Dette har man i den svenske, men ikke den danske, giftinformation oplevet flere gange.

5. Andre omstændigheder. Påtvungen forgiftning er beskrevet i forbindelse med: pacificering af nærtstående, herunder børn, drilleri, familietragedier med samtidigt drab og selvmord og som regelret drabsmetode [8, 9].

Medikamenterne og rusgiftene

Brugen af alkohol og andre rusmidler er vidt udbredt og stigende blandt unge i Danmark [10]. De anvendte rusgifte og medikamenter er hurtigtvirkende, farveløse, smags- og lugtfrie og giver offeret amnesi for de tiltag, som offeret udsættes for under stoffernes indflydelse. Der mangler danske opgørelser, men i udenlandske undersøgelser har man vist, at der hyppigt anvendes alkohol, hurtigtvirkende benzodiazepiner [11, 12], gammahydroxybutyrat (GHB) [4] og clonidin (Tabel 1) [2, 6, 13-15].

Alkohol (ethanol) er enten alene eller sammen med andre stoffer et af de hyppigst anvendte stoffer i forbindelse med seksuelt misbrug [15, 16]. Ved let påvirkning kan ethanol øge socialisering. Herefter ses tiltagende depression af centralnervesystemet (CNS) gående fra sløvhed til bevidstløshed og amnesi med stigende plasmakoncentrationer. Ydermere forstærker andre CNS-depressive medikamenter og rusmidler alkohols sederende virkning. Ren alkohols relative mangel på smag gør det ligeledes let for en gerningsmand at give dette til offeret uden dennes viden. Hos ikketilvænnede ses bevidsthedstab ved ca. tre promille (65 mmol pr. l), evt. lavere (er det første gang personen drikker, kan bevidstløshed indtræde ved 1,5-2 promille).

Detektion: På de fleste klinisk-biokemiske afdelinger kan man måle ethanol i serum. Koncentrationen i mmol pr. l omregnes til promille ved at gange mmol pr. l med 0,046. Ethanol forbrændes således, at plasmakoncentrationer falder med 0,15-0,2 promille pr. time, dog hurtigere hos kroniske alkoholikere og børn. Ethanol kan derfor kun spores i et begrænset antal timer efter indtagelsen.

Benzodiazepiner: Virkningen af de 15-20 forskellige benzodiazepiner på det danske marked er stort set identisk. De absorberes fuldstændig fra mave-tarm-kanalen, ligesom de let passerer blod-hjerne-barrieren. Til kriminel forgiftning anvendes især benzodiazepiner med hurtigt indsættende virkning, f.eks. flunitrazepam [11]. Det blev tidligere brugt som sovemiddel, og to mg giver sedering i løbet af 15-30 minutter.

Forgiftning: Bevidsthedstab ses som regel efter indtagelse af ca. ti gange terapeutisk døgndosis og indtræder i løbet af 10-30 minutter. Ved tilstræbte forgiftninger udnyttes stoffernes motorisk hæmmende virkning og sedation. Endvidere udnyttes, at opmærksomhed og hukommelse svækkes, og at der ofte vil være en anterograd amnesi (hukommelsessvigt efter ophør af den anxiolytiske eller hypnotiske virkning), hvorfor »offeret« ikke kan huske, hvad der er hændt, selv om han/hun er ved bevidsthed.

Behandling, der understøtter symptomerne, er som regel tilstrækkelig, og dødsfald ved rene benzodiazepinforgiftninger er yderst sjældne. Antidoten flumazenil kan bruges til at ophæve CNS-depression og evt. respirationsdepression. Flumazenil har som regel kortere halveringstid end benzodiazepinerne, hvorfor der kan optræde rebound-fænomener. Ved blandingsforgiftninger eller hos kroniske misbrugere kan indgift af flumazenil ophæve en beskyttende virkning, hvilket kan udløse abstinenser, kramper og evt. kardiale komplikationer, og i disse tilfælde er flumazenil kontraindiceret.

Detektion: Benzodiazepiner har ofte en lang eliminationshalveringstid. Halveringstiden for flunitrazepam er 20-30 timer, og stoffet akkumuleres ved daglig indtagelse. Forbindelsen kan detekteres i urinen i op til 72 timer efter indtagelsen af 2 mg. På mange klinisk-biokemiske afdelinger benytter man immuno-assays til at screene for benzodiazepiner i serum. Desværre er fortolkningen af resultaterne af disse analyser ofte vanskelig, hvis ikke umulig fordi: 1) antistoffernes affinitet over for de forskellige benzodiazepiner er forskellig, 2) aktive og inaktive metabolitter medbestemmes i varierende grad, og 3) benzodiazepiner har ofte en lang eliminationshalveringstid. Halveringstiden for flunitrazepam er 20-30 timer, men stoffet akkumuleres ved daglig indtagelse. Flunitrazepam kan detekteres i urinen i op til 72 timer efter indtagelsen af 2 mg.

Gammahydroxybuturat (GHB) og dets to forstadier, gammabutyrolaceton (GBL) og 1,4-dibutanediol (1,4-BD) (som via hhv. perifere lactonaser og alkoholdehydrogenase metaboliseres til GHB) er andre anvendte stoffer med CNS-deprimerende virkning. Alle tre stoffer er let tilgængelige, og kombinationen af amnesi, hurtigt indsættende sedativ effekt og kort virkningsvarighed gør, at stoffet er velegnet til kriminel forgiftning [17].

Forgiftning: Efter indtagelse ses eufori i de første 10-15 minutter, men i løbet af 20-40 minutter udvikles hurtigt indsættende bevidsthedssvækkelse/koma, ofte med myoklonier og bradykardi evt. fulgt af kramper. Doser på 50-70 mg pr. kg GHB medfører koma i 1-3 timer, mens GBL er mindre potent – 1,5 g giver koma i en time. Virkningen forstærkes af alkohol [18]. Alkohol kan også forsinke debut af symptomerne, hvis der er indtaget 1,4-BD, formentlig pga. konkurrence om alkoholdehydrogenasen [19]. Med understøttende behandling og undgåelse af aspiration, er der stort set ingen mortaliteten. Patienterne vågner i løbet af 2-4 timer og kan udskrives i løbet af 6-8 timer. Nogle patienter forlader selv skadestuen mod givet råd, da de ikke kan forstå, hvorfor de er indlagt. GHB giver amnesi for selve hændelsen, og der ses ofte koncentrationsbesvær og træthed i 1-2 uger efter forgiftningen. GHB har ved »terapeutiske« doser (ved f.eks. anæstesi) en eliminationshalveringstid på 20-60 minutter, men denne er længere efter indtagelse af større doser.

Detektion: GHB kan påvises i serum og urin i op til 4-6 (-12) timer [20]. Er der derfor mistanke om en GHB-forgiftning, skal der hurtigst muligt tages en blod/urinprøve til analyse, da muligheden for bestemmelse af stoffet ellers hurtigt forspildes. På enkelte klinisk-biokemiske afdelinger kan man analysere for GHB.

Clonidin er en adrenerg alpha 2-receptoragonist, der anvendes som antihypertensivum til dæmpning af abstinenssymptomer ved afvænning af narkomaner og ved behandling af glaukom. Bivirkningerne er hypotension og sedation, hvilket har været brugt af kriminelle, der ved at blande clonidin-øjendråber i drinks har kunnet bedøve og efterfølgende berøve/misbruge deres ofre [2].

Forgiftning: Den terapeutiske dosis er 0,2-0,6 mg (maks. 2,4 mg) daglig. Indtagelse af 8 mg har medført koma, hvilket har været udnyttet ved røverier [2] bl.a. i Østeuropa. Dødsfald ved clonidinforgiftninger er sjældne, om end de er set [21].

Behandlingen er understøttende. Ventrikelaspiration og induktion af opkastninger er kontraindiceret på grund af aspirationsfaren i forbindelse med ofte hurtigt udviklende koma. Der er enkeltstående meddelelser om, at naloxon har været effektiv som antidot. Clonidin har en plasmahalveringstid på 20 timer og kan spores i urinen i 3-4 døgn.

Scopolamin er et antikolinergikum, der anvendes terapeutisk som 0,2%-øjendråber, hvor der ønskes en langvarig pupildilatation. Der findes også scopolaminplastre mod transportsyge og i bl.a. USA, Canada, Australien og Spanien findes der tabletter, der indeholder scopolamin, enten som enkeltstof eller i kombination med andre medikamenter. Scopolamin blandes desuden af og til i rygeheroin. [5, 22].

Forgiftning: Ved peroral indtagelse er der observeret antikolinerge symptomer ved indtagelse af 5-6 dråber 0,2%-opløsning [23]. Alvorlige forgiftninger hos voksne er observeret ved indtagelse af 2-4 mg [24] og dødsfald hos børn efter indtagelse af 10 mg [25]. Klinisk præges tilstanden af hallucinationer, konfusion og sedation, evt. koma og kramper, manglende spytflåd, varm og tør hud og temperaturforhøjelse.

Behandlingen er understøttende. Ventrikelaspiration og induktion af opkastninger er kontraindiceret på grund af faren for kramper og arytmier. Ved svære forgiftninger kan fysiostigmin bruges med stor varsomhed, idet det dels har en relativ kort virkningstid, dels kan udløse arytmier, blodtryksfald og kramper.

Detektion: Scopolamin har en halveringstid på otte timer og kan spores i urinen i 24-48 timer.

Andre anvendte medikamenter og rusgifte

Mindre anvendte stoffer er anæstesimidler (f.eks. ketamin og barbiturater) og ecstacy mv. (Tabel 1). Endelig har plantematerialer også været benyttet til påtvungen bedøvelse, bl.a. de antikolinergt virkende pigæble (datura stramonium) og mandragorarod (mandragora officinalis) samt cannabis [3, 26].

Hvad skal lægen gøre i praksis?
Behandling

Uanset mistanken om kriminel forgiftning behandles patienten efter sædvanlige retningslinjer for forgiftede patienter. Forgiftningerne er normalt selvlimiterende, og behandlingens primære formål er en understøttende symptomatisk behandling, der forhindrer komplikationer som f.eks. respirationsinsufficiens og aspiration, indtil patienten er restitueret. I Figur 1 er der summarisk anført nogle af de hyppigste manifestationer af medikament- eller rusmiddelforgiftninger. Antidoter bruges efter behov: naloxon kan bruges frit. Flumazenil kan bruges diagnostisk, men kun når der ikke er tale om blandingsforgiftninger eller kronisk misbrug. Fysiostigmin bør kun bruges, når situationen ikke kan kontrolleres på anden måde på grund af bivirkningsprofilen.

Hvordan detekteres stofferne,
og hvor lang tid kan de spores?

Til sikker identifikation og præcis kvantificering bruges som regel væske/gaskromatografi kombineret med masse- eller UV-spektrometri. Typiske detektionsgrænser i henholdsvis serum og urin samt omtrentlige halveringstider for lægemidlerne er anført Tabel 1. Teknikkerne kræver specialuddannet personale, hvorfor de ofte kun er tilgængelige i dagtiden. På de klinisk biokemiske afdelinger anvender man i stedet immunologiske metoder enten på store analysemaskiner eller som små »hurtigtest«. De immunologiske test er gode, hvis de drejer om detektion af et specifikt stof. Drejer det sig derimod om flere stoffer i samme stofgruppe eller evt. medbestemmelse af metabolitter, er resultattolkningen kompliceret. Der findes også hurtigtest til spyt og sved, men resultaterne herfra kompliceres af andre forhold f.eks. svedproduktionen. Desuden bliver spyt- og svedtest som regel hurtigere negative end urin- og plasmatest, hvilket gør dem egnede til at påvise stofferne kort tid (få timer) efter udsættelsen. Det er vigtigt at huske, at der er dårlig korrelation mellem plasmakoncentrationen af flere rusmidler/lægemidler (f.eks. benzodiazepiner og barbiturater) og den kliniske effekt.

Retsmedicinske forhold

Prøver kan altid tages som led i den diagnostiske udredning af patienternes tilstand. Desuden skal man på alle skadestuer/ akut modtageafdelinger tage en blodprøve ved indlæggelsen af formodede forgiftningstilfælde mhp. evt. senere påvisning af medikamenter og rusmidler [27]. I praksis administreres dette på Bispebjerg Hospital på den måde, at der fra patienter med symptomer, der kan skyldes forgiftninger, kan udtages 10 ml blod i et »heparinglas«, når situationen tillader det. Plasmaet opbevares i et køleskab i mindst en måned, hvorefter det kasseres (denne løsning er valgt, da den er operationel, og da det må formodes, at der i løbet af dette tidsrum er taget stilling til, om indlæggelsen var forårsaget af en forgiftning). Ideelt burde der også sikres en urinprøve, da mange rusgifte/ medikamenter og disses metabolitter findes i højere koncentration i urin end i plasma og derfor kan detekteres i længere tid, men dette er ikke obligatorisk.

Prøvetagning mhp. politiets efterforskning skal foregå efter gældende regler for udtagning af retskemiske prøver. For det første skal politiet altid involveres, og hvis mistanken om en forbrydelse opretholdes, udtages prøven efter rekvisition herfra. Som regel vil dette ske med bistand fra en retsmediciner eller en embedslæge, og analysen udføres herefter på et rets-kemisk institut. Analyser udført på klinisk biokemiske afdelinger kan normalt ikke bruges i retssager, da sikring af personens og prøvens identitet, opbevaringen og stofidentifikationen sjældent opfylder de krav, der stilles til retskemiske analyser.

I situationer, hvor politiet ikke ønsker at efterforske en sag, f.eks. fordi mistanken er beskeden, eller udsættelsen er sket i et andet land, kan analyser i nogle tilfælde være aktuelle f.eks. i forsikringsmæssig sammenhæng. Indikationen og informa-tionen til patienten bør da være gennemtænkt, og ansvaret vedrørende rekvisition, prøvetagning og evt. betaling afklaret. På mange klinisk biokemisk afdelinger tilbyder man screeningsanalyser for ethanol, barbiturater og benzodiazepiner, mens man kun på få afdelinger har et større sortiment og kan rådgive om analyserne (Klinisk Farmakologisk Afdeling, H:S Rigshospitalet, Klinisk Biokemisk Afdeling, H:S Bispebjerg Hospital, Amtssygehuset i Glostrup, Sygehus Vendsyssel, Hjørring, Århus Sygehus, Slagelse Sygehus, Vejle Sygehus, Capio med flere).

Konklusion

I Danmark er omfanget af påtvungne forgiftninger ukendt, men i udlandet foregår det med mellemrum i miljøer, hvor brug af rusmidler hører til dagens orden, ofte i forbindelse med røverier og seksuelle overgreb og i sjældnere tilfælde med andre motiver. Stigende brug af rusmidler og lettere adgang hertil kan desværre give flere af disse forgiftninger. En af måderne til forebyggelse er at oplyse om muligheden for forgiftning, de sammenhænge disse kan indgå i og symptomerne ved forgiftning, således at tilstanden hurtigt kan erkendes, og ofrene ydes den korrekte hjælp. Viden om, hvilke stoffer der bruges, er vigtig, så diagnosen kan stilles, og patienterne kan behandles korrekt. Hvis der er tvivl om diagnosen, er klinisk biokemisk dokumentation mulig for de fleste anvendte stoffer, hvis prøven tages korrekt og rettidigt (så tidligt som muligt). Identifikation af forgiftningsmidlerne er også en forudsætning for, at overvågning og forebyggelse af påtvungen forgiftning bliver mulig.

Lennart Friis-Hansen , Klinisk Biokemisk Afdeling 3011, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: lfh@rh.dk

Antaget: 24. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Referencer for metoder til og detektionsgrænserne for rusgifte kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. Bosman IJ, Lusthof KJ. Forensic cases involving the use of GHB in The Netherlands. Forensic Sci Int 2003;133:17-21.
2. Lusthof KJ, Lameijer W, Zweipfenning PG. Use of clonidine for chemical submission. J Toxicol Clin Toxicol 2000;38:329-32.
3. Ghorbal H, Hamouda C, Bousnina M et al. Use of plants to induce chemical submission in Tunesia. Vet Hum Toxicol 2003;45:91-3.
4. Bismuth C, Dally S, Borron SW. Chemical submission: GHB, benzodiazepines, and other knock out drops. Clin Toxicol 1997;35:595-8.
5. Negrusz A, Gaensslen RE. Analytical developments in toxicological investigation of drug-facilitated sexual assault. Anal Bioanal Chem 2003;376: 1192-7.
6. Schwartz RH, Milteer R, LeBeau MA. Drug-facilitated sexual assault (date rape). South Med J 2000;93:558-61.
7. Rapport om overfald på eksportchauffører – på baggrund af spørgeskemaundersøgelse blandt danske eksportchauffører. Rapport fra en arbejdsgruppe under Arbejdsministeriet. København: Arbejdsministeriet, 2002.
8. Bismuth C, Pierlot P, Borron SW. Are poisonings inflicted upon others always criminal? Vet Hum Toxicol 2000;42:104-7.
9. Bjornsdottir US, Smith D. South African religious leader with hyperventilation, hypophosphataemia, and respiratory arrest. Lancet 1999;354:2130.
10. Sundhedsstyrelsen. Narkotikasituationen i Danmark 2001 – Årsrapport til det europæiske overvågningscenter for narkotika og narkotikamisbrug, EMCDDA. København: Sundhedsstyrelsen, 2002.
11. Rickert VI, Wiemann CM, Berenson AB. Prevalence, patterns, and correlates of voluntary flunitrazepam use. Pediatrics 1999;103:E6.
12. Saum CA, Inciardi JA. Rohypnol misuse in the United States. Subst Use Mis-use 1997;32:723-31.
13. LeBeau M, Andollo W, Hearn WL et al. Recommendations for toxicological investigations of drug-facilitated sexual assaults. J Forensic Sci 1999;44: 227-30.
14. Sørensen HC. Klinisk retsmedicin. Ugeskr Læger 1999;161:5812.
15. ElSohly MA, Salamone SJ. Prevalence of drugs used in cases of alleged sexual assault. J Anal Toxicol 1999;23:141-6.
16. Slaughter L. Involvement of drugs in sexual assault. J Reprod Med 2000;45: 425-30.
17. Persson SA, Eriksson A, Hallgren N et al. GHB – dangerous, addictive and uncontrollable "party drug". Läkartidningen 2001;98:4026-31, 4033-5.
18. Louagie HK, Verstraete AG, De Soete CJ et al. A sud