Palliativ behandling af dysfagi ved øsofaguscancer

I Danmark diagnosticeres årligt ca. 900 nye tilfælde af øsofaguscancer inklusive cancer i gastroøsofageale overgang. Knap en tredjedel udgøres af planocellulære karcinomer, mens resterende primært er adenokarcinomer. Forekomsten af sidstnævnte er i stigning. Gennemsnitsalderen ved diagnose er 71 år, og flertallet af patienterne er mænd. Omkring 60% af patienterne er på diagnosetidspunktet uhelbredeligt syge enten på grund af fremskreden sygdom eller for dårlig almentilstand til at gennemgå kurativt intenderet behandling. Ligeledes vil en ikke ubetydelig del af de patienter, der har gennemgået kurativt intenderet behandling, få recidiv af sygdommen. Disse patienter er udelukkende kandidater til pallierende behandling. Prognosen er dårlig med en samlet femårsoverlevelse på ca. 20% [1].

Tiltagende dysfagi er ofte det dominerende symptom ved øsofaguscancer. Malign dysfagi er forbundet med kompromitteret ernæringstilstand, smerter og markant nedsat livskvalitet. Der er udviklet flere graderingssystemer til karakterisering af sværhedsgraden af dysfagi og monitorering af behandlingseffekt, ligesom dysfagi indgår i spørgeskemaer til afdækning af patienters palliative behov [2]. Interventionskrævende dysfagi opstår hos mindst 45% af de patienter, som ikke er kandidater til kurativt intenderet behandling, og debuterer typisk inden for den første måned efter diagnose. 50% af patienterne vil ikke udvikle interventionskrævende dysfagi i sygdomsforløbet [3].

Den multidisciplinære udredning og behandling af øsofaguscancer er i Danmark samlet på fire højtspecialiserede centre: Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Aalborg Universitetshospital.

Endoskopiske behandlingsmodaliteter

Stentbehandling

Ved palliativ behandling af dysfagi er self-expandable metal stents (SEMS) ofte førstevalg. Indikationen for anlæggelse af stent ved øsofaguscancer er oftest tumorstenose kombineret med svære dysfagisymptomer. SEMS er en effektiv behandling med betydelig bedring i synkefunktionen i løbet af de første to døgn [4]. Langt de fleste patienter vil kunne genoptage peroralt indtag med først flydende kost og siden fuldkost. Få patienter vil ikke opleve forbedring af synkefunktionen, mens forværring af synkefunktionen efter anlæggelse af stent ikke er beskrevet [5]. Bedring af synkefunktionen giver en øget livskvalitet, men er ikke forbundet med en vægtøgning [6-8].

SEMS anlægges ved en endoskopisk procedure, som foretages enten i rus eller generel anæstesi under røntgengennemlysning. Stenten anlægges typisk over en guidewire, og ved svær stenose kan det være nødvendigt at foretage dilatation eller argonplasmakoagulation (APC) af tumorvævet forud for stentanlæggelsen [9]. Typisk er det en sammedagsprocedure, om end nogle patienter vil have behov for indlæggelse enten før eller efter indgrebet, f.eks. grundet synkestop eller komplikationer.

Komplikationer til stentanlæggelse kan inddeles i tidlige og sene komplikationer.

De hyppigste tidlige komplikationer er retrosternale smerter og forsinket stentekspansion. Disse symptomer vil ofte regrediere i løbet af få dage og kunne behandles med analgetika. Fremmedlegemefornemmelse ses oftest ved stentbehandlet tumor i øvre del af øsofagus, hvilket kan være til stor gene for patienten og gøre det nødvendigt med fjernelse af stenten. Højt beliggende tumor kan derfor være en relativ kontraindikation til stentbehandling [10, 11].

De sene komplikationer inkluderer refluks, tumorindvækst i stenten samt stentmigration. Refluks kan behandles effektivt med protonpumpeinhibitorbehandling. Tumorindvækst i stenten kan behandles med restentning, evt. forudgået af APC, og ses hyppigst ved den orale afgrænsning. Der ses øget risiko for stentmigration ved samtidig onkologisk behandling samt lille stentdiameter, og der kan være behov for fjernelse af den migrerede stent [12]. Ifølge en dansk opgørelse fra 2012 oplevede 68% af patienterne med SEMS interventionskrævende senkomplikationer, og to tredjedele af disse var grundet tumorindvækst i stenten. De SEMS-relaterede komplikationer krævede typisk 2-3 reskopier pr. patient, og risikoen for reintervention var stigende ved længere restlevetid [5]. I en nyere dansk opgørelse er rapporteret en overordnet komplikationsrate på 38% [3].

Blandt de alvorlige komplikationer til SEMS er blødning og perforation, som kan være fatale, især fordi patientgruppen ofte er skrøbelig. Der er beskrevet en procedurerelateret mortalitet på 0,4% [12].

Medianoverlevelsen efter anlæggelse af stent er ca. seks måneder [3].

Det anbefales, at behandlingen med SEMS foretages på højt specialiseret center og efter multidisciplinær vurdering af behandlingsstrategi [9]. Der er ved en lignende procedure (stentbehandling i colon) beskrevet en læringskurve på 30 procedurer for at opnå den rette kirurgiske kompetence [13].

Anlæggelse af stent anbefales ikke forud for kurativt intenderet behandling. Her kan i stedet anlægges en ernæringssonde (Figur 1, Figur 2) [14].

Dilatation

I modsætning til behandlingen af benigne stenoser i øsofagus spiller dilatation en begrænset rolle i behandlingen af dysfagi ved øsofaguscancer. Metoden anvendes primært med forsigtighed ved strikturer efter strålebehandling samt ved stenoser lokaliseret højt i øsofagus, hvor stentanlæggelse ofte ikke er teknisk muligt eller forbundet med bivirkninger. Effekten er ofte kortvarig med behov for gentagne behandlinger grundet fortsat tumorvækst, og proceduren er forbundet med højere risiko for alvorlige komplikationer, herunder perforation, end ved behandling af benigne stenoser [10, 11, 15].

Argonplasmakoagulation

APC er en ablativ behandling, som anvender varme til at reducere tumorbyrde og opretholde passage gennem øsofagus. Behandlingen er primært indiceret, hvis tumor er skoppassabel, samt ved stentobstruktion som følge af tumorindvækst. APC anvendes også til behandling af tumorblødning. Ved behandling af dysfagi er det oftest nødvendigt med flere og hyppige behandlinger for at opnå og vedligeholde symptomlindring, hvilket kan være til gene for patienten. APC er veltålt med lav morbiditet og mortalitet. Den hyppigste bivirkning er blødning, som dog oftest ikke kræver fornyet endoskopisk intervention [16]. Enkelte studier har vist en overlevelsesfordel ved anvendelse af APC sammenlignet med SEMS [17]. APC er velkendt og bredt tilgængelig på endoskopiske enheder i Danmark.

Andre ablative behandlingsmodaliteter er fotodynamisk terapi (PDT) og kryoterapi. Ved PDT bruges et fotosensibiliserende stof i kombination med lys af en bestemt bølgelængde til at ablatere maligne celler, mens kryoterapi anvender et kryogen, typisk flydende nitrogen. Begge metoder er kendetegnet ved hurtig symptomlindring, relativt få bivirkninger og mulighed for sikker kombination med både onkologisk og anden endoskopisk behandling. Effekten er imidlertid ofte forbigående, og gentagne behandlinger er som regel nødvendige [18-20].

Ablativ behandling kan med fordel anvendes, når stentanlæggelse ikke er muligt, f.eks. ved stenoser højt i øsofagus eller skoppassable tumorer [10].

Brakyterapi

Brakyterapi (BT) indgik tidligere i den danske retningslinje for onkologisk behandling ved nonkurabel øsofaguscancer som en anbefaling til palliation af malign dysfagi, hvilket er på linje med flere internationale guidelines, men er udeladt i den nyeste version [14, 21, 22].

BT kaldes også for indvendig strålebehandling. Ved endoskopi placeres et applikatorrør over en guidewire i øsofagus, og en radioaktiv kilde indføres i applikatoren, hvorefter strålebehandlingen gives lokalt i hele tumorens udstrækning. Den intraluminale placering muliggør levering af en høj stråledosis til selve tumor, mens omkringliggende væv skånes [23, 24].

Et hollandsk RCT fra 2004 med 209 patienter med nonkurabel øsofaguscancer og dysfagi, som sammenlignede en enkelt fraktion BT (12 Gy) med SEMS, viste en hurtigere forbedring af synkefunktion ved SEMS, men ved 30-dages followup var der ikke længere en signifikant forskel mellem grupperne. Efter ca. 120 dage var der bedre effekt af BT end SEMS i forhold til dysfagifri overlevelse. Patienterne behandlet med BT havde ligeledes flere dage med næsten ingen dysfagi. SEMS-gruppen oplevede signifikant flere komplikationer (33% vs. 21%), men der var ingen forskel i overlevelsen [25]. Lindringen af dysfagi er således hurtigere indsættende ved SEMS, men mere langvarig ved BT.

BT har tidligere været tilbudt på Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital.

Sonde

Patienter kan have behov for supplerende sondeernæring eller parenteral ernæring for at sikre tilstrækkeligt kalorieindtag, men dette forbedrer ikke dysfagi, livskvalitet, smerter eller risikoen for aspirationspneumoni [19].

Onkologisk behandling

Strålebehandling

Palliativ ekstern strålebehandling anbefales ved lokale gener, f.eks. blødning, smerter eller obstruktion [21]. Strålebehandling er noninvasiv og giver mere langvarig lindring af dysfagi, men der er typisk flere uger til effekt med risiko for symptomforværring undervejs grundet akut toksicitet. Et japansk prospektivt kohortestudie fra 2025 med 93 patienter hovedsageligt med planocellulært karcinom viste, at 50% oplevede en bedring i dysfagiscore, mens 76% havde stabil synkefunktion 13 uger efter palliativ strålebehandling. Patientrapporterede data viste en bedring i dysfagi og dysfagirelaterede symptomer frem til 52 uger efter behandlingen [26].

Strålebehandling kan kombineres med SEMS [27].

Systemisk behandling

Blandt patienter, som påbegynder systemisk onkologisk behandling (kemo-/kemoimmunterapi) i palliativt øjemed, er etårsoverlevelsen på nationalt plan lidt over 40%. Andelen, som er i live et år efter opstart af systemisk behandling, har været stigende gennem en årrække. Den nationale database giver dog ikke anden mulighed for monitorering af den palliative indsats end overlevelse. Fælles for patienterne, som modtager kemoterapi, er, at de generelt skal være i god almen tilstand forud for behandlingen [1].

Et multicenter-RCT fra 2018 med 220 patienter, som sammenlignede konkomitant kemoradioterapi med strålebehandling til palliation af dysfagi, viste ingen signifikant forskel i lindring af dysfagi, tid med stabil synkefunktion eller medianoverlevelse ved kombinationsbehandling sammenlignet med strålebehandling alene. Tværtimod var der flere alvorlige bivirkninger i gruppen med kombinationsbehandling. Hvis formålet med den onkologiske behandling primært er lindring af dysfagi, er et kort forløb med strålebehandling at foretrække [28].

I et indisk randomiseret fase 3-studie fra 2024 fandt man dog, at tillæg af kemoterapi til best supportive care resulterede i signifikant længere tid med stabil synkefunktion (14,8 mod 2,9 måneder) [29]. Derudover kan stentanlæggelse udskydes eller helt undgås hos patienter med klinisk respons på kemoterapi [30]. Dette understøtter, at kemoterapi ud over en overlevelsesgevinst også har effekt på dysfagi, men anvendelsen kan være begrænset af toksicitet forbundet med behandling.

Konklusion

Hovedparten af patienterne med øsofaguscancer er uhelbredeligt syge på diagnosetidspunktet og er derfor udelukkende kandidater til palliativ behandling. Dysfagi er det dominerende symptom, og der er et stort behov for behandling heraf for at øge patienternes livskvalitet. Til trods for de mange forskellige behandlingsmodaliteter er den optimale behandling af malign dysfagi fortsat omdiskuteret. Der er behov for en multidisciplinær vurdering og individuel tilgang, der tager højde for bl.a. alder, almentilstand, komorbiditeter, forventet restlevetid, tumorudbredelse og karakteristika samt tidligere anvendt behandling, med nøje afvejning af fordele og ulemper ved hver enkelt behandlingsform samt patientens præferencer. Den ideelle palliative behandling af dysfagi ved øsofaguscancer bør være effektiv og bekvem med færrest mulige bivirkninger og kortest mulige indlæggelsestid, særligt taget den skrøbelige patientgruppe og korte forventede restlevetid i betragtning.