Palliativ behandling af recurrensparalyse hos patienter med kræft og mediastinal involvering

En bevaret stemmefunktion har stor betydning for livskvalitet [1]. Patienter med stemmelidelser har markant lavere livskvalitet end patienter med andre sygdomme som angina pectoris, ischiassmerter og kronisk rhinosinuitis [2]. En paralyse af nerveforsyningen til stemmebåndene (recurrensparalyse) giver i sig selv en lavere livskvalitet end hos patienter med andre stemmelidelser som f.eks. godartede stemmebåndsknuder eller Reinkes ødem [1, 2].

Nervus laryngeus recurrens (NLR) er den største nerve til stemmebåndene, og den medvirker til lukning/adduktion og dermed dannelse af en grundtone i larynx. Ved parese eller paralyse, dvs. hhv. delvis eller komplet lammelse af NLR, påvirkes stemmelæbernes bevægelighed og tonus, hvilket kan føre til hæshed, reduceret stemmestyrke og hostefunktion samt øget risiko for aspirationspneumoni [3, 4].

I perioden juli 2014 frem til maj 2016 blev der udredt 53 patienter med paralyse af stemmebåndene på Øre-, næse- og halskirurgisk Afdeling, Sygehus Lillebælt. Her var kræft den tilgrundliggende årsag hos 51% (n = 27) [5]. Af de 27 patienter med kræft havde 56% (n = 15) stemmeproblemer som det primære symptom, der ledte til udredning og senere kræftdiagnose. De høje frekvenser afspejler formentligt Sygehus Lillebælts rolle som specialiseret kræftsygehus under Region Syddanmark med fokus på blandt andet lungekræft. Tidligere, retrospektive studier finder kræft hos hhv. 30% [6], 22% [7] og 18% [8] af patienter med NLR-paralyse. Yderligere årsager til paralyse af NLR ses i Tabel 1.

Patienter med lungekræft eller anden kræft med mediastinal involvering har øget risiko for en venstresidig recurrensparalyse pga. NLR’s lange forløb, hvor den udgår fra nervus vagus og løber fra kraniebasis og ned under aortabuen i mediastinum i tæt relation til venstre lunge og svinger tilbage op ad halsen for at løbe ind i larynx. Nerven er under sit forløb i mediastinum særligt udsat for tryk i form af enten kompression eller indvækst af tumor. NLR på højre side er mindre udsat, da den alene går under arteria subclavia for efterfølgende at gå op til larynx på højre side [9, 10].

I 2020 blev der konstateret 4.817 nye tilfælde af lungekræft i Danmark, og på diagnosetidspunktet havde 3.215 (67%) et klinisk TNM-stadie på IIIA eller derover, hvilket indikerer mediastinal involvering [11]. I det følgende afsnit beskrives en mulig stemmeforbedrende behandling af patienter med NLR-paralyse, som kan være til gavn for patienter med malign sygdom og stemmeproblemer.

MEDIALISERINGSPLASTIK AF STEMMELÆBERNE

Injektionsaugmentation, også kaldet en medialiseringsplastik af stemmelæber, kan foretages for at forbedre stemmefunktionen efter f.eks. NLR-paralyse (Figur 1). Indgrebet blev foretaget første gang i 1911, hvor formålet også var at medialisere den paralytiske stemmelæbe. Herved får stemmelæberne en bedre lukning og kan igen danne en grundtone ved brug af mindre muskelstyrke [12].

Kandidaterne til injektionsaugmentation er udvidet siden dengang, og alle patienter med NLR parese/paralyse og påvirket stemme uden spontan forbedring inden for få måneder kan være kandidater til behandling. I resten af artiklen fokuseres alene på indgrebet som et palliativt tilbud til patienter med kræftsygdom og med et ønske om at forbedre stemmekvalitet og livskvalitet.

KANDIDATER OG EVALUERING

Kandidaterne til medialiseringsplastik identificeres ud fra de subjektive gener i forhold til stemmefunktion og livskvalitet og sammenholdes med stemmelæbernes bevægelighed ud fra en ambulant skopi. De subjektive gener afklares via anamnesen og standardiserede selvrapporteringsskemaer som supplement. Voice Handicap Index 10 og 30 er internationalt validerede evalueringsskemaer, der graduerer de emotionelle, fysiske og funktionelle gener af stemmelidelsen, og er relevante som mål før og efter behandling i forhold til behandlingseffekt [13, 14].

Under skopi af stemmelæberne inspiceres graden af NLR-påvirkning, og samtidig testes både stemmestyrken og evnen til at udholde en vokal/grundtone. Det giver et udtryk for graden af mangellukke på stemmebåndsniveau og kan sammenholdes med de subjektive gener.

INJEKTIONSMATERIALER

Ved den første medialiseringsplastik tilbage i 1911 injiceredes paraffin direkte i stemmelæberne [12], og siden da er der forsøgt med andre injektionsmaterialer som teflon og injicerbar silikone, men begge har forårsaget fremmedlegemereaktion og nu er taget af markedet [15, 16]. Nyere materialer opdeles i resorberbare materialer af enten kort eller længere varighed samt helt permanente løsninger som en silikonestavimplantation indsat fra halsens yderside og ind mod stemmelæberne. Implantation af en silikonestav tilbydes først efter et år, såfremt der ikke længere forventes spontan forbedring af paralysen, hvilket sjældent er relevant for denne artikels patientkategori.

De injicerbare resorberbare materialer omfatter kollagen, hyaluronsyre, carboxymethylcellulose, calciumhydroxyapatit og fedt (Tabel 2). I forhold til materialevalg fokuseres på holdbarheden sammenholdt med patientens problemstilling. Ved malign sygdom og igangværende palliativ behandling fokuseres på en vis varighed af materialet, så behovet for genbehandling minimeres. Fedtinjektion kan være uhensigtsmæssigt, da det forudsætter en overinjektion på op til 40%, hvorved der er risiko for påvirket vejrtrækning, idet spalten mellem stemmelæberne mindskes, og mange patienter med kræft og mediastinal involvering i forvejen har en påvirket lungefunktion.

INJEKTIONSPROCEDURE

Injektionsaugmentation kan foregå i både generel og lokal anæstesi, og fælles for begge er, at det udføres enten via mundhulen, hvor injektionsmaterialet kan placeres direkte i den lammede stemmelæbe via en lang kanyle, eller perkutant med en kortere kanyle, hvis placering intralaryngealt kontrolleres med en fleksibel optik (Figur 2). I generel anæstesi udføres indgrebet med et laryngoskop under vejledning af operationsmikroskop. Indgrebet i lokal anæstesi udføres vha. fleksibel optik, og forud for indgrebet forudsættes en grundig lokal bedøvelse af svælg/larynx for at minimere opkastreflekser og begrænse risikoen for larynxspasme.

Injektionsmaterialet placeres lateralt for den posterior-mediale del af det paralytiske stemmebånd. Det injiceres i udgangspunktet ikke i stemmelæbernes anteriore del, da der kan forekomme lukningsdefekt i den posterior-mediale del pga. stemmebåndenes V-formede anatomi. Dette kan påvirke stemmekvaliteten postoperativt.

Postoperativ stemmehvile anbefales for at minimere risikoen for, at det injicerede materiale presses ud af injektionsstedet. Dette tilrådes i varierende tidsperioder, da der ikke foreligger dokumentation herfor.

DISKUSSION OG KONKLUSION

Formålet med denne artikel er at beskrive injektionsaugmentation som palliativt behandlingstilbud til patienter med kræft og NLR-påvirkning. Målgruppen er alle læger, som arbejder med patienter med kræft og mediastinal involvering. Et kendskab til muligheden for medialiseringsplastik er vigtigt i forhold til forbedring af stemmekvalitet og dermed livskvalitet hos patienter med kræft, idet bevaret kommunikationsevne har stor betydning for det videre behandlingsforløb samt for kommunikationen med pårørende.

På diagnosetidspunktet for patienter med lungekræft er etårsmortaliteten 44%, toårsmortaliteten 60% og femårsmortaliteten 82% [23], hvorfor patientgruppen forudsætter en hurtig intervention for at balancere gavn af indgrebet med den resterende levetid.

Ud over tidsaspektet i forhold til invention er varigheden af injektionsmaterialet også vigtig, da antallet af gange, den sårbare patient med kræft skal behandles, bør være et minimum. Derfor vælges oftere et materiale med lidt længere varighed. Valg af materiale har også en betydning, da f.eks. fedtinjektion forudsætter en ekstra, kirurgisk procedure i forhold til høstning af fedt, hvilket vurderes uhensigtsmæssigt. Den permanente løsning med implantat af silikonestav er ofte ikke relevant for patienter med malign sygdom i palliativt øjemed, idet restlevetiden kan være begrænset.

Injektionsaugmentation udføres i både lokal og generel anæstesi, og begge metoder har fordele og ulemper, hvorved behandlingstypen afhænger af situationen. Fordelene ved fuld bedøvelse er, at indgrebet udføres i et mere kontrolleret miljø, og stemmelæberne er stillestående, hvilket muliggør præcis injektion af materialet. Lokal bedøvelse har derimod den fordel, at patienten kan tale under indgrebet, hvorved stemmekvalitet kan testes peroperativt, samt at det er mere ressource- og tidsbesparende. Det forudsætter dog, at patienten kan samarbejde under indgrebet, der involverer noget ubehag.

Vi har hovedsageligt fokuseret på patienter med kræft og mediastinal involvering, men alle patienter med insufficient lukning af stemmelæberne kan være kandidater til indgrebet. Et nyere studie tyder på, at hurtigere fonokirurgisk intervention frem for konservativ behandling med talepædagog alene mindsker antallet af patienter, som får behov for et permanent implantat [24].

Korrespondance Uffe Mark Lauridsen. E-mail: uffe.mark.lauridsen@rsyd.dk

Antaget 25. oktober 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 21. november 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V05220332