Skip to main content

Palliativ indsats: forskning og udvikling - professortiltrædelsesartikel

Per Sjøgren Palliativ afsnit, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet

15. feb. 2013
9 min.


Den palliative indsats omfatter den lindrende og livskvalitetsforbedrende indsats for patienter med en livstruende sygdom og deres pårørende. Således er patientens og de pårørendes oplevelse af og ønsker for situationen styrende for indsatsen, der fokuserer på patienternes symptomer og tilstand, frem for på deres grundsygdom/diagnose. Den palliative forskning tager dermed udgangspunkt i patientens symptomatologi i videste forstand og inddrager fysiske, psykiske, sociale, eksistentielle og spirituelle aspekter, men med den tiltagende udbredelse og integrering af palliativ indsats i sundhedsvæsenet og samfundet bliver sundhedstjenesteforskning, samfundsøkonomi og de nærmeste pårørendes situation også genstandsfelter for forskningen. Forskning i den palliative indsats er således multidisciplinær - både mht. temaer, metoder og professioner, der er involveret. Diversiteten i palliativ forskning vedr. temaer og problemstillinger er i de senere år øget eksplosivt og har i høj grad bidraget til den kliniske udvikling af palliation. I princippet er det vanskeligt at definere og klassificere palliativ forskning som værende en specifik disciplin. Derfor afspejler European Association for Palliative Care (EAPC)-forskningskongresser, som afholdes hvert andet år, på udmærket vis det øjeblikkelige udviklingstrin for palliativ forskning [1]. Prioriteret efter antal af indsendte abstrakter var hovedtemaerne ved The 7th World Research Congres of the EAPC i Trondheim, 2012: omsorg ved livets afslutning, andre symptomer end smerte (f.eks. dyspnø, kakeksi, træthed, kvalme, depression og angst), smerter, symptomvurdering, sundhedstjenesteforskning og forskningsmetodologi.

DEN SPECIALISEREDE PALLIATIVE INDSATS

Den specialiserede palliative indsats (SPI) i Danmark har indtil videre været allokeret til hovedsageligt terminale kræftpatienter, hvorfor organiseringen af indsatsen har taget sigte på at skabe kontinuitet i den terminale del af forløbet [2]. Effekten af tidlig SPI er for nylig blevet undersøgt i en randomiseret undersøgelse, som viste, at nydiagnosticerede patienter med lungekræft opnåede forlænget levetid og forbedret livskvalitet ved SPI allerede fra diagnosetidspunktet [3]. En dansk multicenterundersøgelse af tidlig SPI til kræftpatienter med forskellige diagnoser pågår i øjeblikket. Udviklingen inden for kræftområdet kombineret med disse fund og udviklingstendenser indikerer, at vi i fremtiden sandsynligvis bør fokusere på tidligere SPI koordineret og integreret med den egentlige kræftbehandling [4]. Nyere undersøgelser viser endvidere, at indlagte patienter med kræft på landets største onkologiske center er betydeligt symptombelastede, og at der er basis for SPI i såvel tidlige som sene stadier af kræftsygdomme [5]. Da mange patienter med kræft i stigende omfang også opholder sig i eget hjem, mens de modtager ambulant antineoplastisk behandling eller efter afsluttet behandling, vil det være nødvendigt at have specialiserede palliative team, der udgår fra sygehusene eller hospicer og samarbejder med primærsektoren. Derudover tyder resultaterne af flere undersøgelser på, at teamfunktionen til hjemmeværende patienter ud over de indlysende humanistiske perspektiver rummer samfundsøkonomiske gevinster [6, 7]. Som det fremgår af Tabel 1 er den palliative kapacitet i Danmark ikke ensartet fordelt i regionerne, og teamkapaciteten er knap halvdelen af, hvad der anbefales internationalt [9]. Med udgangspunkt i Palliativt Afsnit, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet, vil et større randomiseret studie i 2013 blive indledt med det formål at undersøge, om et accelereret forløbsprogram fra onkologisk behandling til kontinuerlig SPI i eget hjem for patienter med fremskreden kræft forbedrer symptomkontrol og sundhedsøkonomi, øger livskvalitet og overlevelse samt mulighederne for at opfylde patienternes ønske om at dø i eget hjem.

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at den palliative indsats også rettes mod andre sygdomme end kræft [10]. Mange kroniske sygdomme er livstruende, og patienternes symptomatologi kvalificerer dem til palliativ indsats [11]. Det drejer sig f.eks. om sygdomme som kronisk obstruktiv lungelidelse, hjertesvigt, kronisk nyresygdom og en del neurodegenerative sygdomme. Imidlertid kan udviklingen af SPI inden for kræftområdet ikke umiddelbart overføres til andre områder [11]. Først og fremmest er der fortsat udtalt mangel på forskning inden for det ikkemaligne område, hvilket blandt andet medfører, at det er uafklaret, hvordan SPI skal organiseres inden for de mange forskellige medicinske specialer, hvor man praktiserer palliation (kardiologi, nefrologi, neurologi m.fl.). Sygdomsprogression og prognose, symptompatofysiologi, forekomst og kompleksitet, kausal behandling af grundsygdommen og den palliative indsats vil variere betydeligt fra det, vi kender fra kræftområdet [11]. Indtil videre anbefales palliativ indsats over for patienter med terminale, ikkemaligne lidelser [12], men bør interventionen hos disse patienter i lighed med fundene for patienter med lungekræft påbegyndes tidligere [3]? Børn med livstruende sygdomme og palliative behov og deres forældres situation er ligeledes et område hvor der er eklatant mangel på forskning.

SYMPTOMATOLOGI

En betydelig del af såvel national som international »klassisk« palliativ forskning har været optaget af at »kortlægge« symptomer (smerter, træthed, kvalme, angst, depression m.m.) og livskvalitet i forskellige populationer af palliative kræftpatienter med diverse spørgeskemaer og at udvikle indikatorer til brug for kvalitetsudvikling og videre forskning [12-14]. Langt de fleste af disse studier af »palliative behov« har vist mangfoldig og tung symptomatologi og ringe livskvalitet. Smerte hos kræftpatienter er imidlertid symptomet par excellence og det har som intet andet symptom igennem de seneste 30-40 år været underkastet intens epidemiologisk, ætiologisk og patofysiologisk forskning samt interventionsforskning. Smerter er ikke altid det hyppigste symptom hos patienter med kræft, men anses af patienterne selv for at være det mest plagsomme og alvorlige [15]. Epidemiologiske studier viser, at der allerede på diagnosetidspunktet forekommer smerter hos 30-40%, under den antineoplastiske behandling hos 50-70% og i fremskredne stadier af sygdommene hos 70-90% [16]. Hertil kommer, at patienter med kræft efterhånden generelt lever længere med de symptomer, som sygdom og behandling medfører. Der findes endnu ingen større undersøgelser af smerteforekomst hos kræftoverlevere generelt, men kroniske smerter som senfølge hos brystkræftoverlevere viser signifikant høj prævalens af kroniske smerter [17]. Kræftpatienter, der får smertebehandling, omfatter således palliative patienter, patienter i aktiv kurativ behandling og patienter, der har overlevet kræftsygdommen. Selvom smerter altid har været et frygtet symptom, som er forbundet med kræft, har nyere forskning vist, at prævalensen af kroniske smerter hos patienter med kardiovaskulære sygdomme (63,8%) og kronisk obstruktive lungesygdomme (54,5%) var væsentlig højere end prævalensen hos patienter med kræft (48,1%) og tidligere kræftsygdomme (37,9%) i den danske befolkning [18].

Den medikamentelle smertebehandling indtager en central plads i palliation, og opioiderne er »hjørnestenen« i palliativ smertebehandling [19]. Ikke desto mindre anvendes under en tredjedel af det samlede danske opioidforbrug til patienter med kræftsygdomme [20]. Der findes endnu ingen kontrollerede randomiserede studier til vurdering af langtidseffektivitet og -konsekvenser af opioidbehandling af patienter med kroniske smerter. Opioider har indbyggede ikke bare korttids- men i høj grad langtidsrisici, der senere kan medføre alvorlige behandlingsproblemer. De væsentlige i denne henseende er relateret til kognitive forstyrrelser, toleransudvikling, opioidinduceret hyperalgesi, psykisk og fysisk afhængighed, hvilke i et langtidsperspektiv kan være helt eller delvist årsag til opretholdelse og måske endda forværring af smertetilstanden [21, 22]. Opioider synes endvidere at kunne have negativ indflydelse på immunsystemet og det reproduktive system, forhold hvis kliniske betydning endnu er uafklarede [23].

KONKLUSION

To markante tendenser præger i øjeblikket udviklingen af SPI internationalt:

Den første er, at man inden for det maligne område stiler mod langt tidligere intervention end vi det kender til her i Danmark, og at denne indsats derfor kan involvere både palliation og rehabilitering. Den anden er, at man ønsker at udbrede SPI til nonmaligne områder. Denne indsats har man for nylig fra Sundhedsstyrelsens side lagt op til, selvom der fortsat er udtalt mangel på forskning inden for området. Det må antages, at SPI må udvikles af de specialer, der behandler palliative patienter, men effektiv kommunikation mellem specialerne og kritisk implementering af erfaringerne fra det maligne område må anbefales.

Herudover er det væsentligt, at forskning i symptomatologi - i lighed med udviklingen inden for smerteområdet - bevæger sig fra symptomepidemiologiske studier i forskellige populationer videre hen over mekanismebaseret basal forskning til interven-tionsstudier.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Per Sjøgren , Palliativt Afsnit, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: rh12244@rh.regionh.dk

ANTAGET: 10. januar 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Det kliniske professorat i palliation er sponsoreret af Kræftens Bekæmpelse. Forfatterens interesseformular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Artiklen er skrevet på basis af forfatterens professortiltrædelsesforelæsning for at belyse aktive frontlinjeforskningsområder i Danmark



Summary

Summary Palliative care: research and development Ugeskr Læger 2013;175(8):498-500 Palliative care strives to improve the quality of life of patients and their families facing the problems associated with life-threatening illness. In the cancer trajectory early multidisciplinary intervention achieving symptom control seems rewarding in terms of improving quality of life and even survival. Palliative care in non-malignant diseases is still an unexplored area. In palliative care the symptom pain is by far the most well investigated symptom and opioids constitute the cornerstone in its treatment, although the consequences of long-term treatment is still under investigation.

Referencer

  1. www.eapcnet.eu (7. jan 2012).
  2. www.dmcgpal.dk (7. jan 2012).
  3. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;8:733-42.
  4. Temel JS, Jackson VA, Billings JA et al. Phase II study: integrated palliative care in newly diagnosed advanced non-small-cell lung cancer Patients. J Clin Oncol 2007;25:2377-82.
  5. Kurita GP, Tange UB, Farholt H et al. Pain characteristics and management of inpatients admitted to a comprehensive cancer center: cross-sectional study. Acta Anesth Scand 2013 (i trykken).
  6. Johnson AP, Abernathy T, Howell D et al. Resource utilisation and costs of palliative cancer care in an interdisciplinary health care model. Palliat Med 2009;23:448-59.
  7. Simoens S, Kutten B, Keirse E et al. The costs of treating terminal patients. J Pain Symptom Manage 2010;40:436-48.
  8. Palliativt Videnscenter. www.pavi.dk (7. jan 2012).
  9. Radbruch L, Payne S, the EAPC Board of Directors. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1. Eur J Palliat Care 2009;16:278-89.
  10. Anbefalinger for den palliative indsats. København: Sundhedsstyrelsen, 2011.
  11. Fallon M, Foley P. Rising to the challenge of palliative care for non-malignant disease. Palliat Med 2012;26:99-100.
  12. Strømgren AS, Goldschmidt D, Grønvold M et al. Self-assessment in cancer patients referred to palliative care: a study of feasibility and symptom epidemiology. Cancer 2002;94:512-20.
  13. Homsi J, Walsh D, Rivera N et al. Symptom evaluation in palliative medicine: patient report vs systematic assessment. Support Care Cancer 2006;14:444-53.
  14. Johnsen AT, Petersen MA, Pedersen L et al. Symptoms and problems in a nationally representative sample of advanced cancer patients. Palliat Med 2009;23:491-501.
  15. Strömgren AS, Sjøgren P, Goldschmidt D et al. Symptom priority and course of symptomatology in specialized palliative care. J Pain Symptom Manage 2006;31:199-206.
  16. Goudas LC, Bloch R, Gialeli-Goudas M et al. The epidemiology of cancer pain. Cancer Invest 2005;23:182-90.
  17. Peuckmann V, Ekholm O, Rasmussen NK et al. Chronic pain and other sequelae in long-term breast cancer survivors: nationwide survey in Denmark. Eur J Pain 2009;13:478-85.
  18. Kurita GP, Sjøgren P, Juel K et al. The burden of chronic pain: a cross-sectional survey focussing on diseases, immigration, and opioid use. Pain 2012;153:2332-8.
  19. Caraceni A, Hanks GW, Kaasa S et al, for the European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC); on behalf of the European Association for Palliative Care (EAPC). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012;13:e58-e68.
  20. Jarlbæk L, Kehlet H, Sjøgren P. Det legale opioidforbrug i Danmark. Ugeskr Læger 2010;172:3173-8.
  21. Højsted J, Sjøgren P. Addiction to opioids in chronic pain patients. Eur J Pain 2007;11:490-518.
  22. Kurita GP, Sjøgren P, Ekholm O et al. Prevalence and predictors of cognitive dysfunction in opioid treated cancer patients. J Clin Oncol 2011;29:1297-303.
  23. Lennon FE, Moss J, Singleton PA. The m-opioid receptor in cancer progression: is there a direct effect? Anesthesiology 2012;116:940-5.