Palliativ kirurgi ved brystkræft

I alt 55.000 danske kvinder lever med diagnosen brystkræft, der ofte er en langsomtvoksende cancer. 2-5% af kvinderne har lokalt avanceret brystkræft, der bl.a. inkluderer tumorer med indvækst i thoraxvæg og tumorer med større hudinvolvering [1]. Disse tumorer kan give symptomer i form af smerter og generende sår med lugtgener [2]. Primærbehandlingen af lokalt avanceret brystkræft og lokalt avanceret recidiv efter brystkræft er kemoterapi, strålebehandling og/eller endokrin behandling. I visse tilfælde kan et palliativt kirurgisk indgreb dog overvejes med henblik på at øge patientens livskvalitet [2].

SYGEHISTORIER

I. En 36-årig kvinde fik i 2005 konstateret venstresidig multifokal brystkræft med lymfeknudemetastaser i aksil og periklavikulært. Hun fik behandling i onkologisk regi. I 2009 begyndte tumoren at vokse gennem huden med ildelugtende nekrotiske ulcerationer. En magnetisk resonans-skanning viste indvækst i m. pectoralis og interkostalt. Efter en multidisciplinær konference blev patienten tilbudt palliativt kirurgisk indgreb i et samarbejde mellem plastik-, thorax- og brystkirurger. Der blev foretaget venstresidig mastektomi samt fjernelse af tumorvæv i m. pectoralis, og den resulterende defekt blev dækket af en transversal rectus abdominis muskulokutan lap-plastik. I samme operation blev der foretaget resektion af en 32 mm metastase i højre bryst. Ud over en lille subkutan absces i lapkanten havde patienten et ukompliceret postoperativt forløb og blev udskrevet i velbefindende efter ti dage. Patienten blev herefter behandlet i onkologisk regi.

II. En 58-årig kvinde med invasivt duktalt karcinom blev i 2003 mastektomeret med aksilrømning på venstre side. I marts 2010 henvendte hun sig pga. smerter i sternum under cikatricen. Der bliver foretaget computertomografi, der viste et isoleret recidiv i sternum ved cikatricen. Patienten påbegyndte kemoterapi, som dog blev seponeret efter alvorlige bivirkninger. Da hun fortsat havde smerter, blev hun tilbudt et palliativt kirurgisk indgreb med resektion af øverste del af sternum, anlæggelse af en sternumprotese og efterfølgende rekonstruktion med en vertikal rectus abdominis muskulokutan lap-plastik (Figur 1). Patienten blev udskrevet efter ti dage, men genindlagt senere med overfladisk partiel nekrose i lappen, hvilket blev behandlet med et delhudstransplantat. Hun blev derefter fulgt i onkologisk regi.

DISKUSSION

Denne kasuistik omhandler to patienter, som havde lokoregionalt avanceret brystkræft/recidiv, hvor kurativ kirurgisk behandling var udelukket. Kirurgiske indgreb blev udført pga. smerter fra tumorbyrden samt ildelugtende nekroser. Begge indgreb inkluderede partiel resektion af brystvæggen og efterfølgende rekonstruktion af brystvæg og huddefekt med thoraxkirurgiske og plastikkirurgiske teknikker. Begge indgreb blev udført i palliativt øjemed for at øge patienternes livskvalitet.

Litteraturen om palliativ kirurgi til lokoregionalt avanceret brystkræft er sparsom og omfatter kun mindre opgørelser [2-4].

Munhoz et al har opereret 25 patienter, der havde lokoregionalt avanceret brystkræft. Indikationerne for kirurgi var lugtgener fra sår, smerter eller synlig tumormasse. Ni patienter (36%) oplevede mindre, lokale komplikationer i form af sårdiastase, serom, lokal sårinfektion eller tab af lateral lapspids. Ingen patienter oplevede totalt tab af lappen. Indlæggelsestiden var otte dage (spændvidde: 4-13 dage), og der var ingen perioperativ mortalitet [2].

Ved lokalt avanceret brystkræft bør patienten vurderes på en multidisciplinær konference bestående af onkologer, patologer, radiologer, plastikkirurger, brystkirurger og evt. thoraxkirurger [3]. Der er tale om individuelle behandlingstilbud, og der tilstræbes et kort kirurgisk forløb. Indikationen er primært palliativ, men i flere studier peges der på, at der kan være en overlevelsesgevinst ved operationer i stadie IV-brystkræft. Specielt ved flerstrenget behandling dvs. i de tilfælde, hvor kræften er human epidermal growth factor receptor 2- og østrogenreceptor-positiv [1, 3-5].

Kirurgisk behandling af lokalt avanceret brystkræft er et område, hvor der er behov for øget fokus, da tumorerne ofte er til stor gene for patienterne. De foreløbige resultater viser en acceptabel peroperativ morbiditet samt en mulig overlevelsesgevinst, men generelt mangler der solide data. Der er brug for større prospektive opgørelser over overlevelsesgevinsten ved primær og sekundær lokoregional brystkræft samt data vedrørende den subjektive kvalitet af de palliative indgreb.

KORRESPONDANCE: Jonas Amstrup Funder, Flinthøjen 79, 8382 Hinnerup.
E-mail: jonas.funder@dadlnet.dk

ANTAGET: 15. oktober 2012

FØRST PÅ NETTET: 1. april 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.