Skip to main content

Palliativ sedering

Marianne Metz Mørch & Per Sjøgren

2. nov. 2005
8 min.


Ved palliativ sedering forstås en medikamentel sedering, som gives med det formål at frembringe nedsat bevidsthedsniveau hos en uafvendeligt døende patient, der er svært lidende på grund af fysiske eller psykiske symptomer, som man ikke har kunnet lindre på anden måde.

I Norden har der inden for de seneste år været en række sager vedrørende palliativ sedering, der har haft etiske problemstillinger som fællesnævner. Kan man skelne mellem sedering ved livets afslutning og eutanasi? Hvor, hvornår, hvordan og af hvem kan sedering benyttes som behandling?

Morphindroppet havde og har måske stadigvæk på nogle afdelinger i Danmark en terapeutisk plads, som i nogle tilfælde ikke vil kunne skelnes fra eutanasi (1). Specielt er (var?) det tilfældet på afdelinger, hvor rutinen er, at morphindoseringen styres efter en tidsplan og ikke efter den lindrende effekt.

Formålet med denne artikel er at belyse de faglige og etiske vanskeligheder med palliativ sedering som behandlingsmulighed og derved diskutere, hvorledes en beslutning om denne terapeutiske mulighed bør tages.

Dobbelteffekten

Danmark har et lovgrundlag, der tager højde for en eventuel dobbelteffekt ved medikamentel behandling af terminale patienters lidelser. I henhold til Lov om patienters retsstilling af 1. juli 1998, §16, stk. 3 »kan en uafvendeligt døende patient modtage de smertestillende, beroligende eller lignende midler, som er nødvendige for at lindre patientens tilstand, selv om dette kan medføre fremskyndelse af dødstidspunktet«. Princippet med denne doktrin om dobbelteffekt er, at en handling, som har to eller flere mulige virkninger, deraf mindst en god og en eller flere dårlige, kan forsvares på følgende vilkår (2).

  • Handlingen er ikke umoralsk i sig selv.

  • Handlingen bliver udført udelukkende med intentionen at opnå den gode virkning.

  • Den gode effekt opnås ikke ved hjælp af den dårlige effekt.

  • Der skal være et acceptabelt forhold mellem den tilsigtede gode effekt og den uønskede effekt.

Hvis en uafvendeligt døende patient er mentalt klar, forudsættes det, at reglerne om information til og samtykke fra patienten er overholdt, hvis man skal anvende lægemidler med mulig dobbelteffekt. For den mentalt uklare patient gælder, at det er lægens ansvar at varetage patientens formodede interesser.

En stor del af patienterne og deres pårørende gør sig tanker om, hvordan den sidste tid vil forløbe. Nogle vil endog have brug for at blive informeret om og diskutere sedering som en mulig sidste udvej, hvis ikke andet kan lindre. Information om dette tjener det formål at dæmpe frygten og skal lægge vægt på muligheden for at lindre.

Det er således givet, at man må ordinere sedering til en patient, som har intraktabel lidelse, er uafvendeligt døende og i terminalfasen (timer/dage).

Terminologien

I litteraturen anvendes hyppigt formuleringen terminal sedering. Ordet terminal leder imidlertid tanken hen på, at hensigten med behandlingen er at få afsluttet livet. Der findes eksempler på situationer, hvor netop intentionen kan drages i tvivl og derved vil kunne falde ind under det, som af nogle kaldes langsom eller indirekte eutanasi (3). En anden term, som anvendes, er sedering til lindring af intraktable og uudholdelige symptomer hos døende patienter (2, 4). Valget af betegnelsen palliativ sedering tager højde for både intentionen med og karakteren af behandlingen (5). Sedering ved denne regulerede anvendelse har ikke noget at gøre med den døsighed, der kan ses som en utilsigtet bivirkning til anden medikamentel behandling af døende patienter. Med palliativ sedering forstår man heller ikke den medikamentelle sedering, der gives midlertidigt i forbindelse med visse procedurer som fx anlæggelse af epiduralkateter.

Internationale erfaringer

For at belyse, hvordan specialister i palliativ medicin opfatter palliativ sedering, og hvordan behandlingen anvendes i den praktiske kliniske hverdag, udsendtes i 1997 et spørgeskema til 61 specialister i palliativ medicin fra fortrinsvis Storbritannien og Canada. Palliativ sedering, som i undersøgelsen blev kaldt terminal sedering, blev defineret som intentionen at inducere og vedligeholde dyb søvn, men ikke at fremkalde døden under følgende specifikke situationer: 1) lindring af ét eller flere intraktable symptomer hos terminale patienter, hvor alle andre mulige interventioner var forsøgt, eller 2) lindring til terminale patienter med svær lidelse (evt. eksistentiel), som ikke er tilgængelig for psykologisk eller anden intervention. 89% anså, at den behandling, som blev defineret, undertiden var nødvendig. 77% havde benyttet denne mulighed inden for det sidste år. For 60%'s vedkommende var det enten smerte eller respirationsproblemer, der udløste situationen. Man brugte hovedsaglig midazolam (samtlige fra Storbritannien og 75% fra Canada) samt metotrimeprazin. 50% havde involveret patienten i beslutningsprocessen, og 69% havde haft de pårørende inddraget (6).

Hvor ofte sedering anvendes som den ultimativt sidste udvej til lindring af intraktable symptomer hos terminale patienter, varierer. Der ses store forskelle mellem de få publicerede data, der rapporteres af forskellige grupper. I 1991 har en italiensk gruppe rapporteret, at 52% af deres patienter behøvede palliativ sedering for at få tilfredsstillende lindring (7). En canadisk enhed meddelte samme år, at man ved en retrospektiv gennemgang af 100 døende patienter havde noteret behandling af 16 med palliativ sedering (8). Denne canadiske institution har i 2000 publiceret en prospektiv undersøgelse og fundet et fald i anvendelsen af palliativ sedering til 7% (4). En forklaring kan være, at øgede kundskaber inden for den palliative medicin giver anledning til, at færre patienter får brug for at blive sederede for at få lindring i den sidste tid. Fra en specialafdeling i Norge (personlig meddelelse, Stein Kaasa) rapporteres, at palliativ sedering anvendes til 1% af de patienter, der dør indlagt på afdelingen. Der findes forskelle i brug af palliativ sedering begrundet i visitationskriterier. For eksempel sederes inden for ét og samme palliative program med såvel hospicefunktion som palliativ sengeafdeling færre patienter på hospice end på den palliative enhed, hvor yngre patienter med mere komplekse fysiske og psykosociale problemer behandles (9). Forskelle med baggrund i kulturelle traditioner gør sig også gældende, når man ser på anvendelsen af palliativ sedering. I Spanien blev sedering især anvendt ved eksistentielle og psykosociale problemer, medens det i andre lande blev benyttet fortrinsvis til fysiske symptomer (4). En spansk undersøgelse forklarer, at traditionen gør, at en tredjedel af patienterne ikke kan få den relevante støtte og vejledning i den sidste tid, fordi de ikke er velinformerede om deres situation og også angiver, at de ikke ønsker yderligere information (10).

Der findes kun få undersøgelser, hvor man har fulgt terminale patienter, der henholdsvis blev eller ikke blev sederede. Sammenligner man patienter, der fik palliativ sedering, med andre døende patienter, synes sederingen ikke at afkorte levetiden. Disse undersøgelser må dog tages med forbehold, da de to patientgrupper er vidt forskellige (7, 11).

A nbefalinger

Det er en lægelig beslutning og et lægeligt ansvar at iværksætte og justere palliativ sedering. Når man skal tage stilling til anvendelse af palliativ sedering, skal en række kriterier som angivet i Fig. 1 være opfyldt. Både hos lægen og det øvrige personale kan der findes et mere eller mindre skjult behov for at undgå konfrontation med lidelse. Derfor må man sikre sig, at det rent faktisk er patientens symptomer og lidelse, som søges afhjulpet. Initiering af behandlingen skal begrundes i svære, intraktable symptomer hos en patient med forventet kort levetid. Omhyggelig journalføring, som gør rede for de kriterier, der fremgår af Fig. 1, skal være gennemført. Anden væsentlig og pågående palliativ behandling, som fx smertebehandling og parenteral væsketerapi, skal fortsætte. Palliativ sedering skal beskrives og vurderes løbende. Ved sedering af en uklar patient anbefales, at man søger konsensus hos det nærmeste ansvarlige personale og hos pårørende.

Ved ordination af palliativ sedering kan det fremføres, at patienten kommer til at dø tidligere på grund af behandlingen, idet fx naturligt nærings- og væskeindtag ikke kan finde sted. I reglen er patienten dog ophørt med at indtage føde og væske inden sederingen, som et naturligt led i dødsprocessen.

Sederingsgraden afstemmes efter den lindring af de pågældende symptomer, der opnås. Derfor kan sederingsdybden variere fra let til dybere.



Reprints: Marianne Metz Mørch, Elme Allé 6, DK-9000 Aalborg.

Antaget den 9. august 2001.

H:S Bispebjerg Hospital, palliativ medicinsk afdeling.

Litteratur

Referencer

  1. Dødshjælp? - en redegørelse. København: Det Etiske Råd, 1996.
  2. Krakauer EL, Penson RT, Truog RD, King LA, Chabner BA, Lynch TJ. Sedation for intractable distress of a dying patient: acute palliative care and the principle of double effect. Oncologist 2000; 5: 53-62.
  3. Billings JA, Block SD. Slow euthanasia. J Palliat Care 1996; 12: 21-30.
  4. Fainsinger RL, Waller A, Bercovici M, Bengtson K, Landman W, Hosking M et al. A multicentre international study of sedation for uncontrolled symptoms in terminally ill patients. Palliat Med 2000; 14: 257-65.
  5. Materstvedt LJ, Kaasa S. Er terminal sedering aktiv dødshjelp? Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 1763-8.
  6. Chater S, Viola R, Paterson J, Jarvis V. Sedation for intractable distress in the dying - a survey of experts. Palliat Med 1998; 12: 255-69.
  7. Ventafridda V, Ripamonti C, De Conno F, Tamburini M, Cassileth BR. Symptom prevalence and control during cancer patients' last days of life. J Palliat Care 1990; 6: 7-11.
  8. Fainsinger R, Miller MJ, Bruera E, Hanson J, Maceachern T. Symptom control during the last week of life on a palliative care unit. J Palliat Care 1991; 7: 5-11.
  9. Fainsinger RL, De Moissac D, Mancini I, Oneschuk D. Sedation for delirium and other symptoms in terminally ill patients in Edmonton. J Palliat Care 2000; 16: 5-10.
  10. Centeno-Cortes C, Nunez-Olarte JM. Questioning diagnosis disclosure in terminal cancer patients: a prospective study evaluating patients' responses. Palliat Med 1994; 8: 39-44.
  11. Stone P, Phillips C, Spruyt O, Waight C. A comparison of the use of sedatives in a hospital support team and in a hospice. Palliat Med 1997; 11: 140-4.