Pankreatisk pannikulitis er nekrose af fedtceller i subcutis ledsaget af intense smerter

Pankreatisk pannikulitis er en sjælden komplikation i forbindelse med pancreassygdom. Frigivelsen af pancreasenzymer forårsager nekrose af fedtceller i subcutis ledsaget af intense smerter. Pankreatisk pannikulitis bør overvejes som differentialdiagnose hos patienter med erytem og pancreassygdom.

SYGEHISTORIE

En 33-årig mand med kendt alkoholmisbrug blev indlagt på en intensivafdeling med multiorgansvigt på grund af akut pankreatitis. Patienten blev blandt andet respiratorbehandlet og fik i den forbindelse kontinuerligt opioid som analgosedation.

På sjettedagen blev patienten universelt smerteforpint ved mindste manipulation, og opioiddosis blev øget betragteligt. Dagen efter fik han ødematøst erytem på den nedre del af abdomen, ryg, flanker, lår, lyske, ankler og fødder. Over de følgende dage tiltog både erytemet og de universelle smerter, og metadon, imipramin og gabapentin blev derfor tillagt. Der blev ved dermatologisk tilsyn foretaget stansebiopsi. Efter det 19. indlæggelsesdøgn begyndte erytemet langsomt at blege af. På flankerne tilkom bullae. Patienten var nu godt smertedækket og kunne begynde udtrapning af analgetika. Det histologiske svar på stansebiopsien viste pankreatisk pannikulitis.

Patienten gennemgik et langt intensivforløb på godt tre måneder for akut pankreatitis med septiske komplikationer. Han blev udskrevet til eget hjem. Såvel erytemet som de universelle smerter remitterede fuldstændigt.

DISKUSSION

Pannikulitis er en inflammation i det subkutane fedtlag. Kroniske og akutte sygdomme i pancreas kan føre til en speciel variant, som kaldes pankreatisk pannikulitis og skyldes fedtnekrose forårsaget af frigørelse af pancreasenzymer - særligt lipaser og amylase. De hyppigst forekommende pancreaslidelser, der er associeret til pankreatisk pannikulitis, er akut eller kronisk pankreatitis, specielt alkoholrelateret pankreatitis, og pancreaskarcinom. Sjældnere forårsages pankreatisk pannikulitis af pankreatiske pseudocyster, pancreas divisum og pancreasvaskulære fistler [1, 2]. Hudmanifestationerne kan antedatere, opstå samtidig med eller efterfølge den pankreatiske patologi [1, 2]. Pankreatisk pannikulitis er sjælden og ses hos 2-3% af patienterne med pancreassygdom [3]. Patienternes gennemsnitsalder er 60 år med en højere incidens blandt mænd [2].

De kutane læsioner er meget smertefulde. De ses som erytematøse og fluktuerende subkutane noduli, der spontant ulcererer og udtømmer et brunt olieret ekssudat som følge af fedtnekrosens omdannelse til væske. Prædilektionsstederne er de distale dele af underekstremiteterne omkring knæ og ankler, men de øvrige dele af underekstremiteterne, balder, abdomen, bryst og arme kan også involveres [1].

Systemiske manifestationer kan inkludere nekrose af det periartikulære fedtvæv med sekundær akut artritis, polyserositis (pleuritis, peritonitis og perikarditis), fedtnekrose i knoglemarven og mesenterialtrombose [2].

Den karakteristiske pankreatiske fedtnekrose, som forårsages af pancreasenzymerne, ses som følge af en forsæbning af fedtvævet. De histopatologiske fund er domineret af en lobulær pannikulitis uden vaskulitis. Et overvejende neutrofilt lobulært inflammatorisk infiltrat omgiver en karakteristisk fedtnekrose med forsæbning af fedtvævet. Ved udbredt nekrose ses således nekrotiske adipocytter omgivet af lobulære infiltrater af neutrofile granulocytter [4]. De nekrotiske kerneløse adipocytter, som på grund af kalcifikation indeholder fine intracytoplasmatiske basofile granula, kaldes ghost-adipocytter [4] (Figur 1 ). I ældre læsioner er fedtnekrose og kalcificerede ghost -adipocytter mindre tydelige. Ved mere fremskredne læsioner fremtræder infiltraterne mere granulomatøse med mange skumceller og flerkernede kæmpeceller og med færre ghost -adipocytter [1, 2, 5].

Pannikulitis kan være vanskelig at afklare specifikt såvel klinisk som histopatologisk, og differentialdiagnostiske muligheder skal overvejes.

Behandlingen af pankreatisk pannikulitis rettes mod den underliggende pancreassygdom og kan indebære kirurgi. Prognosen er dårligere for tilfælde, der er associeret med pancreaskarcinom [5].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Louise Møller Jørgensen, Videncenter for Rygsygdomme, Glostrup Hospital, Nordre Ringvej 57, 2600 Glostrup. E-mail: lmj@mail.tele.dk

ANTAGET: 29. marts 2011

FØRST PÅ NETTET: 18. juli 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSER: Henrik Klem Thomsen , Patologisk Afdeling, Herlev Hospital, takkes for udlån af histologibillede, og Tina Holst Larsen, Dermatoallergologisk Afdeling, Gentofte Hospital, takkes for det primære dermatologiske tilsyn.