Pankreatitis under graviditet på grund af genetisk betinget hypertriglyceridæmi

Akut pankreatitis under en graviditet er en sjælden, men farlig komplikation med en forekomst på ca. 1:2.500 [1]. Tidligere var den maternelle mortalitet ca. 37%, men biokemisk monitorering og behandling har sænket mortaliteten til < 1% [1]. Incidensen af pankreatitis er højest i tredje trimester, ca. 66% skyldes galdesten, ca. 12% alkoholindtag, ca. 5% hypertriglyceridæmi (HTG) og ca. 17% er idiopatiske [1]. Under graviditeten forøges niveauet af triglycerider (TG) op til trefold i tredje trimester [1]. Svær HTG (TG-niveau > 20 mmol/l) under en graviditet kan være det første tegn på nedsat lipoproteinlipase (LPL)-aktivitet [2]. Graviditet kan sammen med mutation i LPL-genet, nedsat LPL-aktivitet og ledsagende HTG være risikofaktorer for udvikling af pankreatitis [2].

SYGEHISTORIE

En 35-årig andengangsgravid kvinde blev indlagt på et landsdelssygehus i gestationsuge 34 + 1 med epigastrielle smerter. Der blev fundet følgende biokemiske koncentrationer (Tabel 1): pancreasamylase 1.393 E/l
(referenceværdi: 10-65 E/l), TG 38,9 mmol/l (referenceværdi: < 2 mmol/l) og C-reaktivt protein (CRP) 2,4 mg/l (referenceværdi: < 8 mg/l), hvilket var foreneligt med HTG og akut pankreatitis if. Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologis guideline. Hun havde efter en tidligere graviditet haft uforklaret trombocytopeni, og en udredning viste splenomegali.

CRP-niveauet steg over to dage til 188 mg/l. Man valgte at behandle efter pankreatitisregime med væsketerapi og analgetika, hvorved hun fik det klinisk bedre, og der sås et fald i de biokemiske parametre. Hun havde tidligere været indlagt med et lignende, men selvlimiterende forløb, hvor der efterfølgende blev fundet et totalkolesterolniveau på 11 mmol/l (referenceværdi: < 5 mmol/l) og et TG-niveau på 49 mmol/l
(referenceværdi: < 2 mmol/l) (Tabel 1). Kvinden var normalvægtig, havde et gestationelt body mass index (BMI) på 21,8 kg/m² og var familiært disponeret til høje lipidniveauer på morens side. Hun blev henvist til regionens universitetshospital mhp. obstetrisk opfølgning og behandling af dyslipidæmien. Hun var her klinisk upåvirket. En ultralydskanning viste et velskabt foster med normal tilvækst, og kardiotokografiresulta-
terne var normale. TG-niveauet var fortsat forhøjet i de følgende døgn, trods væsketerapi og diæt. Man valgte at igangsætte fødslen subakut i gestationsuge 36 + 3, hvilket resulterede i en efterfølgende ukompliceret vaginal fødsel. Efter fødslen fulgte patienten den anbefalede diæt, og TG-niveauet faldt til under 4 mmol/l efter tre uger. Genetisk udredning af TG-metabolismen afslørede en mutation i LPL-genet (heterozygot), som er kendt for at medføre nedsat LPL-aktivitet og høje TG-niveauer.

DISKUSSION

HTG-udløst pankreatitis er en alvorlig differentialdiagnose hos gravide med mavesmerter. Kliniske fund herudover såsom eruptive kutane xantomer, lipemia retinalis samt hepatosplenomegali kan give mistanken, og endelig diagnose stilles ud fra blodprøver med måling af lipidstatus og pancreasamylaseniveau [2]. Splenomegali ses som følge af, at TG optages i miltens celler [2]. Der er i Danmark tidligere beskrevet et fatalt forløb af akut pankreatitis som følge af HTG efter in vitro-fertilisation [3]. Denne patient havde kombineret dyslipidæmi, polycystisk ovariesyndrom og svær overvægt (et BMI på 38 kg/m²). Der var ikke undersøgt for mutation i LPL-genet [3]. Dette tidligere tilfælde adskiller sig fra patienten i sygehistorien, hvis BMI var normalt.

HTG ses hos patienter, der er heterozygote bærere af mutationer i LPL-genet [4]. Patienter, der har decideret LPL-mangel og er homozygote bærere af LPL-mutation, er vurderet til at udgøre 1:1 mio. af baggrundsbefolkningen [4]. LPL-genmutation i kombi-
nation med graviditet kan medføre HTG, og man bør overveje genetisk ætiologi hos slanke kvinder med svær HTG [1, 2]. Der blev hos patienten i sygehistorien fundet en mutation, der tidligere er beskrevet at medføre nedsat LPL-aktivitet og HTG [5].

Behandlingen af dyslipidæmi under en graviditet er essentiel for at forebygge pankreatitis og består af diæt med nedsat fedt- og sukkerindtag, kosttilskud med omega 3-fedtsyrer 2-4 g dagl., evt. plasmaferese i den akutte situation og subakut forløsning [1, 2, 4]. HTG-induceret pankreatitis under en graviditet er en sjælden og alvorlig komplikation, der kan forebygges ved monitorering og diætvejledning. Det kræver, at vi er opmærksomme på, at dyslipidæmi under en graviditet kan medføre akut pankreatitis, og at akut pankreatitis kan være opstået pga. HTG. Da der er tale om en sjælden komplikation i forbindelse med graviditet, er viden på området fortsat begrænset.

Korrespondance: Finn Lund Henriksen. E-mail: f.l.henriksen@dadlnet.dk

Antaget: 14. august 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. oktober 2018

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk