Paranoia

Paranoia (simpel paranoid psykose) er en sjælden, kronisk lidelse, der er karakteriseret ved forekomsten af vrangforestillinger uden tegn på anden psykopatologi. Modsat skizofrene bizarre vrangforestillinger er de paranoiske vrangforestillinger kendetegnet ved i højere grad at være postulater om vores fælles omverden, og meget tyder på, at paranoia udgør en særskilt sygdomsenhed. I oversigtsartiklen gennemgås den eksisterende viden om paranoiaens epidemiologi, patogenese, diagnose, klinik og behandling. Det konstateres, at såvel yderligere forskning som større diagnostisk og behandlingsmæssig opmærksomhed må reserveres til de nonskizofrene, nonaffektive, nonorganiske paranoide sindslidelser.

Den simple paranoide psykose paranoia (delusional disorder, DD), er et sjældent forekommende psykosyndrom, der er karakteriseret ved gradvis udvikling af velsystematiserede vrangforestillinger, eventuelt på baggrund af en paranoid konstitution, uden tegn på skizofreni (formelle tankeforstyrrelser, disintegration, ambivalens, autisme, svære affektforstyrrelser eller hallucinationer), affektiv eller organisk sinds-lidelse.

Den simple paranoide psykose er overraskende sparsomt behandlet i nyere litteratur. Afgrænsningen af sindslidelser med paranoidt islæt har traditionelt været udflydende, og paranoiabetegnelsen er typisk enten ignoreret, ukritisk anvendt eller fejlagtigt beskrevet. Alternativt anvendes betegnelsen »paranoid psykose« uden nærmere specifikation, eller den ældre opdeling i endo- og eksogene (psykogene eller reaktive) paranoide psykoser. I klinisk praksis synes begrebsuklarheden at give sig udslag i unøjagtig klassificering af paranoide tilstande og udifferentieret ens behandling af paranoide skizofrenier og simple paranoide psykoser.

I artiklen søges den simple paranoide psykoses kliniske fremtræden resumeret med baggrund i WHO's sygdomsklassifikation International Classification of Diseases (ICD) 10 [1]. Tillige gennemgås den eksisterende viden om epidemiologi, ætiologi og behandling.

Metode

Materiale, der specifikt omhandler nonskizofrene, nonaffektive, nonorganiske paranoide sindslidelser, er udvalgt via håndsøgning i psykiatriske og psykologiske fagbøger samt i PubMed med søgeordene: paranoia, paranoid psychosis, paranoid disorder, delusional disorder og delusional psychosis.

Hovedtræk af paranoiadiagnosens historie

I beskrivelsen af den simple paranoide psykose finder man flere interessante historiske bidrag. Esquirols [2] såkaldte monomani er således betegnelsen for patientens påfaldende optagethed af sine »fikse« ideer, som under udviklingen af det partielle delirium i stadig videre udstrækning underbygges med tilsyneladende uimodsigelig argumentation, la monomanie intelectuelle, mens patientens i øvrigt bevarede intellekt og unikke evne til dissimulation ganske slører, at idekomplekset er tiltagende patologisk. Paranoialidelsens persekutoriske særkende, forfølgelsestemaet, findes først beskrevet i Lasegues' [3] arbejde fra 1852 om delire de persecutions, et »delirium«, som undertiden udvikles på hypokonderbaggrund [4]. Hos Magnan [5] findes der to manifestationsformer. Den ene karakteriseret ved udviklingen i moden alder af tiltagende persekutoriske, megalomane og til sidst dementielle stadier på baggrund af en ellers tilsyneladende sund psyke (delire chronique a evolution systematique ). Den anden større gruppe udgøres af degenerative, oftest nedarvede, karakteranomalier (delires systematises des degeneres ), omfattende forskellige former af forfølgelsesvanvid: les persecutes-persecuteurs og delires systematises de persecution (med eller uden hallucinationer). Den danske psykiater August Wimmer er inspireret heraf. I Evolutiv Paranoia [6] beskrives de kroniske paranoide psykosers opståen som »udkrystalliseringer« af et oprindeligt paranoigent temperament, den såkaldt autofile konstitutionsanomali, der indebærer en udtalt tendens til at henføre alt, hvad der møder individet, til sig selv som møntet på ham (selvhenføringstendensen). Seglas [7] opdelte paranoikerne i passivt resignerende henholdsvis aktive paranoiske forløbstyper, en opdeling man genfinder i Bjerg Hansens beskrivelse af den hypokondre paranoia [8]. Tillige kan nævnes Serieux & Capgras [9], som under triaden organisation du delire, lucidite,chronicite beskrev den kronisk uhelbredelige udvikling af et organiseret system af vrangforestillinger fastholdt med selvhenførende, mistydende fortolkninger, men med bevaret intellekt.

Mens Freud [10] tillagde paranoiaen en restituerende funktion i forbindelse med projektionen af komplekse homoseksuelle intrapsykiske konflikter, karakteriserede Reichardt [11] paranoiaen som en endogen sindslidelse med vekslende intensitet, der i perioder måske var latent eller blot diskret manifest, og på andre tidspunkter tydeligt manifesterede sig under skiftende temaer (persekution, grandiositet, hypokondri m.m.). I Kretschmers Der sensitive Beziehungswahn [12] opstår den paranoide reaktion hos særlige persontyper, der er karakteriseret ved overfølsomhed, skrupuløs moral og udtalt selvhenføringstendens, efter konstateringen af egen moralsk »insufficiens«, hvorefter den sensitive personlighed så at sige udleves gennem psykosen.

Paranoikerens præmorbide personlighedstræk findes flere steder kendetegnet ved enten forringet eller (synes det) oftere forhøjet selvfølelse [13] og karakteriseredes af Genil-Perrin [14] ved en række tendances paranoiaques, hvortil hører l'orgueil, la surestimation du moi, den egocentrisk selvovervurderende stolthed, la mefiance hostile a l'egard de ambience, en mistroisk indstilling til den fjendtligt oplevede omverden, la faussete du jugement, tilbøjeligheden til fejlslutninger og, som følge heraf l'inadaptilite sociale, den svigtende sociale tilpasning.

I 1921 fandt man hos Kraepelin [15] omsider et selvstændigt paranoiabegreb kendetegnet ved gradvis udvikling af et system af vedvarende vrangforestillinger hidrørende fra »indre årsager«, men med bevaret tænkning, vilje og handlekraft og i reglen uden hallucinationer, hvor psykiske stressorer måske nok kan præge paranoiaens tema, men ikke initiere dens udbrud. Efter Kraepelin har selve paranoiabegrebet i det væsentlige ligget fast, jf. ICD-10, men s dog andre betegnelser for samme symptomatologi er blevet introduceret, herunder benævnelsen delusional disorder [16]. Også den amerikanske psykiatriorganisation, APA's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, version 4 (DSM-IV) [17] anvender betegnelsen delusional disorder.

De kroniske paranoide psykosers nosologiske validitet og forholdet til andre sindslidelser

Psykopatologisk er paranoiaen ofte blevet betragtet som en art skizofreni, selv om der er sparsomt belæg herfor. Schanda et al [18] fandt en øget forekomst af skizofrene blandt de pårørende til 37 formodede paranoikere, mens omvendt Kendler et al [19] ingen paranoikere fandt blandt 105 pårørende til skizofrene, men derimod fem tilfælde blandt 224 kontrolpårørende.

Andre har postuleret et spektrum, der strækker sig fra den paranoide personlighedsstruktur over paranoia til paranoid skizofreni [20] separat fra de øvrige skizofreniformer [21]. Paranoiaen kan også anskues som en manifestation af affektiv sindslidelse, en antagelse som dog har vist sig at hvile på spinkelt grundlag.

I en undersøgelse af 29 patienter med paranoia [22] påviste man således ingen tegn på hverken manifest eller latent depression. Overvejende støtter litteraturen det synspunkt, at paranoia udgør en selvstændig nosologisk kategori [23].

Epidemiologi

Simple paranoide psykoser er med en incidens (førstegangsindlæggelser) på 1-3 pr. 100.000 indbyggere pr. år [24] sjældent forekommende (incidensen af skizofreni er ti gange større).

Personer med paranoide lidelser søger imidlertid sjældent hjælp, hvorfor opgørelser er usikre. I lighed med affektive sindslidelser, men modsat skizofreni, ses DD hyppigst hos midaldrende og ældre personer [25].

Ætiologi og patogenese

Tendensen til urealistisk tænkning og dannelse af vrangforestillinger er et menneskeligt psykisk potentiale, måske som en tilpasningsstrategi i interaktionen med omverdenen [25], og i såvel psykodynamisk som kognitionspsykologisk teori har man formuleret komplicerede modeller for vrangforestillingers genese, uden man er nået til større enighed. For så vidt antipsykotika med effekt på vrangforestillinger især har virkning på dopaminmetabolismen, antages det, at denne neurotransmitter indgår i dannelsen af paranoide lidelser, men overordnet er kendskabet til paranoialidelsens ætiologi begrænset.

Paranoiske patienters opvækstfamilier kendetegnes ofte ved mistro, ufleksible regler, irrationelle holdningsmønstre, frygtsomhed, uforløste frustrationer og forventninger om fjendtlighed fra omverdenen, hvilket er tolket som udtryk for en arvelig komponent [26]. Også ældre personer og visse minoritetsgrupper menes at være særligt disponerede for udvikling af paranoide psykoser.

Klinisk fremtræden

Paranoia (græsk: afsind eller forrykthed) refererer til forekomsten af vrangforestillinger (engelsk: delusions ). Overordnet kendetegnes vrangforestillinger typisk ved at være private overbevisninger, som er ukorrigerbare og falske og opdeles efter, om de er bizarre eller ej. De nonskizofrene (empiriske) vrangforestillinger, som ses ved paranoia, bærer i høj grad præg af at være (ukorrekte) postulater om vores fælles omverden, mens bizarre vrangforestillinger, som de ses ved skizofrene sindssygdomme, er karakteriseret ved at være »fuldstændigt umulige og kulturelt uacceptable« overbevisninger, som snarere end at forholde sig til omverdenen kan anskues som manifestationer af det skizofrene subjekts globalt forandrede kognitive infrastruktur [27, 28].

Et menneske kan være så præget af sin nærtagende, selvhenførende og mistænksomme indstilling til omgivelserne, at man fristes til at betegne ham som paranoid. I henhold til Villars Lunns [29] strikte formulering, befinder en person sig dog først i en egentlig paranoid tilstand i det øjeblik, han - måske på grundlag af sådanne paranoide karaktertræk - har udviklet egentlige vrangforestillinger, idet dog personens fortolkninger og mistydninger kan blive så omsiggribende, og den subjektive overbevisning om påstandenes sandhedsværdi så absolut, at der uomtvisteligt er tale om en sygeligt forrykket realitetsvurdering af ukorrigerbar art - og dermed en paranoid tilstand. Paranoiaen synes at udvikles snigende, ofte som en nærmest selvfølgelig udløber af den paranoide konstitutions frygtsomme kognitive stil [30], hvor det som regel veludviklede intellekt, med Bjerg Hansens [8] rammende beskrivelse, gradvis træder »i forrykthedens tjeneste«, og overgangen bliver således snarere af kvantitativ end af kvalitativ art. Afgørelsen om, hvornår de paranoiske personlighedskarakteristika opnår en sådan intensitet, at der er tale om en tilstand med genuine vrangforestillinger, er derfor svær [31]. Paranoikeren fremtræder garderet, rethaverisk, persevererende, med en selvhøjtidelig, bedrevidende holdning og fører ofte en aktiv tilværelse, optaget af at markere sig, og så vidt vrangtemaerne ikke direkte konfronteres, varetages krævende og velkvalificerede arbejdsfunktioner nidkært. Ofte udviser patienten en nærmest fanatisk dyrkelse af sine storslåede projekter og banebrydende ideer, af »epokegørende betydning«. Socialt tenderer paranoikeren dog mod isolation, såvel på arbejdspladsen som i det private liv, hvilket skyldes en mærkeligt utilpasset og umedgørlig attitude. De jobmæssige eller sociale problemer synes typisk ad flere veje at være afledt af personens paranoide adfærd, blandt andet affødt af den idelige mistro og vagtsomhed over for tegn på krænkelse. Eventuelt bryder paranoiaen for alvor ud efter en traumatisk hændelse, hvor personen vitterligt har lidt uret - en tilsyneladende reaktiv (psykogen) paranoid psykose. Paranoikerens vedholdende optagethed af den psykiske stressor demonstrerer imidlertid nok så meget selve den paranoidt psykotiske proces som »ondets rod«. Alt, hvad der kan støtte de forudfattede ideer fremdrages som beviser, mens indicier i modsat retning på en eller anden måde stedse ignoreres. Forløbet er af vekslende intensitet, men som regel kronisk, og vrangsystemet vil så godt som altid berøre det persekutoriske tema, hvor patienten oplever sig selv eller en nær bekendt udsat for forfølgelse.

Blandt andre manifestationsformer kan nævnes overdreven jalousi og anklager om partners utroskab, frygt for invasion af boligen af smådyr eller forestillinger af hypokondrisk art (f.eks. om kropsdefekt, dysmorfofobi), og afgrænsningen af især hypokonderparanoia over for dissociative og somatoforme tilstande, såvel som psykotiske depressive episoder er undertiden svær. Eksternalisering af de paranoide ideer kan manifestere sig som folie a deux, hvor eksempelvis partneren involveres i den paranoide forestillingsverden, eller familiemedlemmer vedholdende kræves undersøgt og opereret for påståede alvorlige lidelser [25].

Temaerne udgør i reglen et påfaldende overensstemmende system, men i enkelte tilfælde drejer det sig om en såkaldt monotematisk paranoia, kun omhandlende et enkelt velafgrænset fænomen. Nogle foretrækker derfor en opdeling i »løsere« paranoide psykoser og såkaldt Kraepelinske paranoisk systematiserede psykoser [32], hvor indholdet af sidstnævnte kategorier dog varierer en del.

Mens paranoikeren næppe opfatter sig selv som afvigende, forsøger han alligevel typisk at skjule de ideer, han forventer, vil blive bedømt som abnorme af andre (dissimulation), og tankeindholdet afsløres da kun via en indirekte, nonkonfronterende interviewteknik.

Når paranoiadiagnosen eventuelt stilles, er det som regel sent i voksenalderen , efter talrige år med energiske og vedholdende bestræbelser på at opnå omgivelsernes accept og støtte, f.eks. i en dysforisk periode af depressiv intensitet, hvor personen erkender sin »afmagt« [25].

Differentialdiagnoser

Affektiv sindslidelse og organisk betinget psykose skal udelukkes (herunder Mb. Huntington, tyreotoksiske, alkoholiske, stofudløste, apoplektiske, dementielle og tumorudløste paranoide psykoser).

Behandling

Etableringen af en alliance med patienten er meget svær, samtidig med at en stabil og fortrolig behandler-patient-relation er afgørende for resultatet. Traditionelt anbefales psykoterapi, men dokumentationen af behandlingseffekten er sparsom. Blandt de klassiske beskrivelser kan nævnes Bjerres succesfulde behandling af et typisk paranoiatilfælde [33]. Hyppigst anvendes nu kognitivt terapeutiske teknikker, hvorunder patientens realitetstestning via verifikationseksperimenter og bevisvurdering søges optrænet med logisk analyse. Hvor den absolutistiske tænkning dominerer, opstilles valide modeksempler og alternative forklaringer på f.eks. oplevelser af forfølgelse [34].

Neuroleptika menes at kunne mindske den subjektive lidelse og spænding, men har ofte beskeden effekt på selve vrangforestillingerne. Manschreck & Khan [35] konkluderede dog i et nyligt publiceret review, baseret på kasuistisk materiale, at paranoia responderer godt på såvel konventionelle antipsykotika, herunder navnlig pimozid, som andengenerationsantipsykotika. Der mangler dog fortsat evidens fra større undersøgelser, herunder kontrollerede, kliniske studier.

Prognose

De prognostiske studier er generelt meget uspecifikke med hensyn til paranoiadiagnosen. I Færgemans materiale med 12 paranoidt psykotiske patienter uden hallucinationer [36], udviklede seks sig i skizofren retning, mens fire havde forbigående paranoide psykoser, og kun en (muligvis) havde et tilfælde af kronisk paranoid psykose. Ud af Achtes materiale med 14 patienter med paranoide psykoser fik tre i løbet af fem år skizofrene psykoser [37]. Retterstol & Opgjordsmoens [32] undersøgelse af 301 patienter med paranoide psykoser omfattede 26 tilfælde med paranoia, hvoraf 13 på opfølgningstidspunktet 14 år senere havde uændret paranoia, mens otte fik skizofreni.

I et andet materiale med 88 patienter med vrangforestillinger, opfyldte kun seks personer ICD-10-kriterierne for paranoid psykose, og deres funktionsevne fandtes stort set uændret ved opfølgning otte år senere [38]. I en retrospektiv undersøgelse af patientmateriale fra perioden 1913-1940 diagnosticeredes 60 patienter som DSM-IV delusional disorder. Heraf var 27% på opfølgningstidspunktet 15 år senere raske, mens 22% var bedret, og 52% var uændret paranoiske. Kohorten udgjordes af 73% patienter med persekutoriske former, 18% med jalousiparanoia og 8% med hypokondre, grandiose og erotomane former [39].

Afslutning

Årsagsforholdene omkring de simple paranoide psykosers opståen, herunder betydningen af arv og miljø, må fremdeles betragtes som uafklarede. Paranoiaen er tilsyneladende meget sjælden, og kun i et fåtal af nyere studier berøres diagnosen direkte og specifikt. De simple paranoide lidelsers enstrengede psykopatologi med vrangforestillinger som dominerende symptom, vrangforestillingernes særegne manifestationsform, det senere debuttidspunkt og tilsyneladende bedre prognose synes i lighed med de genetiske studier at støtte antagelsen om en distinkt nosologisk kategori, væsensforskellig fra navnlig skizofreni og affektiv sindslidelse. Der mangler dog tidssvarende specificerede undersøgelser af de simple paranoide psykosers ætiologi, klinik, forløb og behandling.

Søren F. Birkeland, Vængevej 22, DK-5772 Kværndrup. E-mail: soeren@birkeland.dk

Antaget: 17. januar 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Tak for vejledning og kritisk gennemlæsning til professor Josef Parnas, Hvidovre Hospital, Psykiatrisk Afdeling.

1. WHO ICD-10. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og diagnostiske kriterier. 5. reviderede oplag. København: Munksgaard, 1997.
2. Esquirol JED. Des Maladies mentales. Paris: Esquirol: Libraire de L'Academie Royale De Medecine, 1838.
3. Laseque C. Du Delire De Persecutions. Archives Generales De Medecine, 4. serie, 1852.
4. Morel BA. Traite De Malades Mentales. Paris: Libraire Victor Masson, 1860.
5. Magnan. Lecons cliniques sur les maladies mentales. Paris: Pecharman, 1897.
6. Wimmer A. Evolutiv Paranoia. Bidrag til Forrykthedslæren. København: Baldur Borgen, 1902.
7. Seglas J. Semeiologie des affections mentales. I: Ballet G, red. Traite De Pathologie Mentale. Paris: Ballet, 1903.
8. Hansen EB. Paranoia Hypochondriaca. København: Rigshospitalet, Psykiatrisk Poliklinik, 1976.
9. Serieux P, Capgras J. Delires systematises chroniques. I: Sergent T. Psychiatrie. 2. ed. Paris: Maloine, 1926.
10. Freud S. Psychoanalytic Notes on an Autobiographical Account of a Case of Paranoia (1911). In Collected Papers Vol. 3. New York: Basic Books, Inc. Publishers, 1959.
11. Reichardt M. Allgemeine und spezielle Psychiatrie. Ein Lehrbuch fur Studierende und Arzte. Jena: Verlag von Gustav Fischer, 1918.
12. Kretschmer E. Der sensitive Beziehungswahn. Ein Beitrag zur Paranoiafrage und zur psychiatrischen Characterlehre. 4. ed. Berlin: Springer Verlag, 1966.
13. Jacobsen AT. Paranoiaen og de Paranoiske Sygdomsformer. København: Rechtwig & Tryde, 1912.
14. Genil-Perrin. Les Paranoiaques. Paris: Grande Libraire Medicale A. Maloine, 1926.
15. Kraepelin E. Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Edinburgh: E & S Livingstone, 1921.
16. Winokur G. Delusional disorder (paranoia). Comprehen Psychiat, 1977;18: 511-21.
17. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. Washington: The American Psychiatric Association, 1994.
18. Schanda H, Berner P, Gabriel E et al. The genetics of delusional psychoses. Schizophr Bull 1983;9:563-70.
19. Kendler KS, Gruenberg AM, Strauss JS. An independent analysis of the Copenhagen sample of the Danish Adoption Study of Schizophrenia. III. The relationship between paranoid psychosis (delusional disorder) and the schizophrenia spectrum disorders. Arch Gen Psychiatry 1981;38:985-7.
20. Romney DM. A simplex model of the paranoid process: implications for diagnosis and prognosis. Acta Psychiatr