Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid management in elective surgery

Disputatsen består af otte originale publikationer og en sammenfattende redegørelse fra 2001-2006 udgået fra Gastroenheden, Kirurgisk sektion, Hvidovre Hospital i samarbejde med Anæstesiologisk, Ortopædkirurgisk og Klinisk Fysiologisk Afdeling, alle Hvidovre Hospital samt Enhed for Kirurgisk Patofysiologi, Rigshospitalet.

Dansk og international rutinepraksis for væskebehandling ved elektive kirurgiske indgreb mangler evidensbaseret grundlag, hvilket resulterer i stor variabilitet aktuelt tenderende mod væskeoverskud med ukendte implikationer for det perioperative forløb. Formålet med afhandlingen var at beskrive patofysiologiske mekanismer og funktionelt outcome efter forskellige perioperative væskeregimer samt beskrive faktorer af betydning for denne i en række deskriptive og randomiserede undersøgelser med frivillige forsøgspersoner og operationspatienter, der fik forskellig væsketilførsel.

Hos 48 randomiserede patienter fandt vi at ~3 l vs. ~1 l krystalloid forbedrede de perioperative organfunktioner og rehabiliteringen samt forkortede hospitalsindlæggelsen efter laparoskopisk kolecystektomi, hvilket kan overføres til andre mellemstore laparoskopiske indgreb. At denne væskeindgift medførte nedsat lungefunktion hos uopererede tyder på, at det kirurgiske traume i sig selv inducerer et væskebehov. I et randomiseret studie med 48 patienter, der havde fået knæalloplastik, medførte ~ 4,3 vs. ~ 1,7 l væske (primært krystalloid) hyperkoagulering og reduktion i opkastninger, men ingen øvrige forskelle.

Ved store kirurgiske indgreb har stressinducerede interne væskeforskydninger betydning for væskebehandlingen, hvorfor resultater opnået ved mindre kirurgiske indgreb ikke umiddelbart kan overføres hertil. Vi fandt, at dehydrering som følge af tarmudrensning medførte funktionel hypovolæmi, der bør korrigeres. Vi fandt, at torakal epiduralanæstesi ikke medførte interne væskeforskydelser. I en randomiseret undersøgelse med 32 colonkirurgiske patienter fandt vi at ~ 5 vs. ~ 1,7 l væske (primært krystalloid) ikke medførte forværring i funktionelt outcome, men 3 vs. 0 anastomoselækager hos patienter med det lave volumen rejser spørgsmål om sikkerheden af restriktiv væskebehandling hos patienter med anastomoser.

Ved en systematisk gennemgang af ca. 80 randomiserede studier blev der ikke fundet belæg for at anbefale en specifik type væske ved elektive ikkehjertekirurgiske indgreb.

Sammenfattende tyder de tilgængelige data på, at et større væskeoverskud må undgås, mens væskerestriktion uden sufficient præ- og tidlig intraoperativ volumenindgift kan disponere til øget morbiditet. Fremtidige væskebehandlingsstrategier bør hvile på randomiserede studier i standardiseret regi omfattende såvel »volumen«-aspektet som den præoperative optimering.