Patientcentreret praksis på danske sygehuse vil styrke kvaliteten

»Patient-centeredness is to customize care to the specific needs and circumstances of each individual, that is, to modify the care to respond to the person, not the person to the care« [1].

Ønsket om et patientcentreret sundhedsvæsen i alle dets dimensioner er sammen med den økonomiske dagsorden styrende for udviklingen i sundhedssystemer verden over [2, 3]. Patienters aktive medvirken er en forudsætning for, at samfundet fremover kan levere kvalificerede og effektive sundhedsydelser. Den erkendelse, kombineret med pres fra brugerne, har internationalt ført til ændret patientopfattelse med politiske udmeldinger og ændrede kvalitetsstrategier, der i højere grad tager højde for patienternes perspektiv. Hospitaler bliver i stigende grad vurderet ud fra denne målestok.

Hospitaler med patienternes behov i centrum bæres af en kultur, en praksis og en organisering, der sikrer dette. Den foreliggende viden demonstrerer i væsentlig grad konsensus med hensyn til, hvilke forhold der er væsentlige i klinisk praksis og på det ledelsesmæssige, administrative niveau for at fremme patienternes behov.

Denne artikel har til formål at formidle forståelsen af patientcentreret praksis og at redegøre for de forudsætninger, der i litteraturen er konsensus om skal være til stede på sygehuse, der har patientcentreret praksis som mål. Afslutningsvist diskuteres relevansen i en dansk kontekst.

PATIENTCENTRERET PRAKSIS SOM MÅL FOR KVALITET

Patientcentreret praksis er et flerdimensionelt mål, og brugerinddragelse er en nødvendig, men ikke tilstrækkelig forudsætning. Essensen af patientcentreret praksis er, at patientens behov er omdrejningspunktet i den kliniske og organisatoriske praksis. Grundlæggende tilrettelægges indsatsen med patienten og ikke for patienten [1, 2, 4-8].

Patientcentreret praksis er ikke et nyt mål, og andre terminologier som personcentreret praksis og familiecentreret praksis anvendes synonymt herfor [1]. Der er ingen guldstandard for måling af patientcentrering [9].

Den hyppigst anvendte definition kommer fra Institute of Medicine (IOM): »... at etablere et partnerskab mellem læger, patienter, og deres familier (når relevant) for at sikre, at beslutninger respekterer patientens ønsker, behov og præferencer, og at patienten har uddannelsen og støtten til at træffe beslutning om sin egen behandling« [1]. I 2001 anbefalede IOM, at patientcentreret praksis blev et af de fundamentale seks kvalitetsmål for sundhedsvæsenet. Et selvstændigt mål på linje med høj faglig kvalitet, baseret på den grundlæggende værdi at patienten er et individ, hvis viden og livssituation er afgørende for den rette behandling.

Partnerskab, fælles beslutningstagning og helhedsorienteret indsats er gennemgående begreber, som har udviklet sig i takt med, at målet er blevet stadig mere konkret:

Dannelsen af et ligeværdigt og respektfuldt partnerskab mellem patient og den enkelte sundhedsprofessionelle - baseret på, at denne lytter og respekterer patientens ønsker - anføres som helt centralt, da det har betydning for det kliniske resultat og patientens oplevelser [1].

Fælles beslutningstagning er idealet. Det indebærer, at lægen gennemgår og drøfter de relevante behandlingsmuligheder med patienten, som træffer det endelige valg på baggrund af den faglige rådgivning [10]. Afhængigt af den kliniske situation og patientens ønsker kan patientens rolle i beslutningsprocessen være mindre dominerende.

Helhedsorientering indebærer en indsats, der tager hensyn til patientens samlede sygdoms- og livssituation, og således rækker ud over den konkrete sygdomsbehandling [11].

I 1993 fastlagde Picker Instituttet [7] en række principper for god patientcentreret praksis i sundhedsvæsenet, som var udviklet i et forskningssamarbejde med Harvard School of Medicine. Herigennem blev patienternes perspektiv på sundhedsvæsenet for første gang systematisk afdækket [12]. De i alt otte principper har dannet skole for udvikling af egentlige koncepter for udvikling af sygehuse, og for patientundersøgelser verden over [2, 4-7, 13].

Principperne er sammenfattet i Tabel 1 . Det fremgår, at ud over at relationen mellem patient og sundhedsprofessionel skal fungere, bør patienterne sikres nem adgang til relevant faglig bistand, der inkluderer psykisk støtte. Endvidere fremgår det, at patientuddannelse er nødvendig, og at sammenhæng i den kliniske indsats på tværs af faggrupper og specialer med kontinuitet i overgange og ved udskrivelser er væsentlige forudsætninger. De pårørende bør involveres i henhold til patientens ønske, og fysisk komfort skal sikres. Der lægges særlig vægt på sufficient smertebehandling og forebyggelse af infektioner.

DET PATIENTCENTREREDE SYGEHUS

Patientcentreret praksis på sygehuse forudsætter understøttelse på det organisatorisk/administrative niveau [5, 6, 14, 15]. Gode intentioner fører ikke i sig selv til denne praksis, og selvom der opnås succes med selektive strategier på en afdeling, er det langtfra tilstrækkeligt til, at denne praksis vil brede sig til hele organisationen.

På et stigende antal hospitaler - i særdeleshed i USA - arbejder man strategisk og dedikeret frem mod at nå målet om patientcentreret praksis i alle dens dimensioner. Dana-Faber Cancer Institute, Boston, er velkendt herfor [16]. Særlige organisationer er etableret for at bistå hospitaler og andre sundhedsinstitutioner i denne proces, der ses omtalt i litteraturen som en egentlig businessmodel [2]. I empiriske studier, som er foretaget på amerikanske sygehuse, har man belyst erfaringerne blandt sygehusledere, der målrettet har arbejdet med implementering af patientcentreret praksis på sygehuse, hvor det er patienternes og ikke organisationens behov, der er i centrum [6, 15]. Resultaterne identificerer de nødvendige indsatser, der er sammenfattet i Tabel 1. Insatserne er: en vision, som topledelsen dedikeret breder ud i organisationen, involvering af patienter og pårørende i beslutninger, et støttende arbejdsmiljø og systematisk fokus på medarbejdernes tilfredshed samt etablering af interprofessionelt og tværorganisatorisk samarbejde [6, 15]. De fysiske rammer skal fremme partnerskab og samarbejde mellem faggrupper. Dertil kommer en støttende informationsteknologi, der sikrer, at patienten nemt modtager information og har en fleksibel kontakt med sundhedssystemet. Systematisk måling og opfølgning på kvalitetsdata er påkrævet.

De væsentligste barrierer for patientcentreret praksis er ændring af organisationskulturen fra behandlerfokus til patientfokus, herunder den tid dette tager [15].

I Figur 1 præsenteres samlet de nødvendige fokusområder for sygehuset. Modellen synliggør, at partnerskab mellem læge og patient er afgørende, og den præsenterer de centrale principper for klinisk praksis samt de nødvendige organisatoriske indsatser.

EFFEKTER AF PATIENTCENTRERET PRAKSIS

Forbedring af patienternes oplevelser af kvaliteten på sygehuse og forbedring af den faglige kvalitet med styrket patientsikkerhed er effekter, der hyppigt bliver fremført som en konsekvens af patientcentreret praksis. Øget komplians til kliniske retningslinjer og styrkelse af patienternes egne handlemuligheder synes at være væsentlige årsager [2, 17]. Omfanget af studier er størst i relation til patienter med kronisk sygdom, hvor reduceret morbiditet og mortalitet er dokumenteret [17, 18]. Ud over at patientcentreret praksis fører til forbedringer for den enkelte patient, synes der at være nytteværdier for sygehuset som organisation. Resultaterne af studier peger på en økonomisk gevinst på grund af en øget produktivitet, lavere personaleskift, mindre sygefravær, øget personaletilfredshed og reduceret indlæggelsestid, og en væsentlig reduktion i patientklager [14, 19]. I andre studier har man påvist en mere effektiv resurseudnyttelse, herunder en signifikant reduktion i omkostningerne for behandlingen af patienter, der har flere samtidige sygdomme, sammenholdt med vanlig praksis [18, 20]. Der mangler dog undersøgelser, hvor effekten af de identificerede organisatoriske forudsætninger målrettet søges belyst i forhold til patientcentreret praksis og i sidste ende resultatet for patienten.

RELEVANSEN AF PATIENTCENTRERET PRAKSIS I DET DANSKE SUNDHEDSVÆSEN

Forventningerne til styrket patientcentrering på sygehusene og i sundhedsvæsenet mere bredt er ikke blot udtryk for en døgnflue og filosofiske betragtninger, men for et samfundsskabt værdibaseret pres og en nødvendighed, som står i kontrast til den mangelfulde forskningsbaserede viden. Det gælder også i Danmark, hvor resultaterne fra landsdækkende undersøgelser af den patientoplevede kvalitet påviser, at det netop er inden for de områder, hvorpå patientcentreret praksis har fokus, at patienterne år efter år påpeger problemer [21]. Dette bekræftes inden for kræftbehandlingen [22, 23] og generelt af rapporterne om utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database, hvor dårlig kommunikation samt manglende kontinuitet og koordination i forløbet fremstår som væsentlige kvalitetsbrister [24]. Behovet for helhedsorientering i sundhedsvæsenet understreges af de mange kvalitetsproblemer, der identificeres i patientforløb, blandt somatisk eller psykisk syge med komorbiditet [25, 26].

I USA, England, Skotland, Canada, Australien og New Zealand har man i over ti år forholdt sig aktivt til den ændrede patientrolle med politiske udmeldinger og målrettede initiativer [2, 3, 27]. Den lovmæssige informationspligt og kravet om informeret samtykke forud for behandling fra 1998 er det væsentligste danske initiativ, mens der ikke er gennemført organisatoriske eller incitamentsunderstøttende tiltag.

Kvalitetsudvikling har stor opmærksomhed i Danmark, hvor brugerinvolvering, styrket egenomsorg, og patientsikkerhed er aktuelle kvalitetstemaer. I den fælles kvalitetsdagsorden for regionerne fra 2010 har Danske Regioner taget IOM's seks kvalitetsmål til sig. Målet patientcentreret praksis er omsat til: »Patientfokus: Patienten og de pårørende skal være i fokus og inddrages« [28]. Ved denne formulering er der foretaget en væsentlig reduktion i henhold til IOM's definition.

Resultater fra et komparativt europæisk studie peger på, at kvalitetssystemer - herunder akkreditering - ikke er tilstrækkelige til at sikre integration af patientens perspektiv [29]. For sufficient at understøtte og måle patientcentreret praksis skal dette perspektiv udvikles. Det gælder både den Danske Kvalitetsmodel, de landsdækkende patientundersøgelser og de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, hvor patientens vurderinger af effekt og resultat kan integreres [30].

På trods af sin selvfølgelighed og de mange kvalitetsinitiativer er det en stor udfordring for et professionstungt og fragmenteret sundhedsvæsen som det danske at bevæge sig fra et sygdomsperspektiv til et patientperspektiv og at sikre en større helhedsorientering i patientforløbet. Det er med andre ord en stor ledelsesopgave at ændre kulturen fra et organisations- og behandlerfokus til et patientfokus.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Janne Lehmann Knudsen, Afdeling for Kvalitet og Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse, Strandboulevarden 49, 2100 København Ø. E-mail: jlk@cancer.dk

ANTAGET: 6. september 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm - a new health system for the 21st century. Washington DC: National Academy Press, 2001.
2. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Patient-centred care: improving quality and safety through partnerships with patients and consumers. Sydney: ACSQHC, 2011.
3. The Scottish Government. The Healthcare Quality Strategy for NHS Scotland. Edinburgh: The Scottish Government, 2010.
4. Cronin C. Patient-centered care: an overview of definitions and concepts. Washington, DC: National Health Council, 2004.
5. Frampton S, Charmel P, red. Putting patients first: best practices in patient-centered care. New York: John Wiley & Sons, 2008.
6. Shaller D. Patient-centered care: what does it take? New York: The Commonweath Fund 2007.
7. The Picker Institute. Principles of patient-centered care. http://pickerinstitute.org/about/picker-principles/ (22. jun 2012).
8. International Alliance of Patients' Organizations (IAPO). What is patient-centred healthcare? London: IAPO, 2007.
9. Lewin S, Skea Z, Entwistle VA et al. Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations. Cochrane Database Syst Rev 2012;(4):CD003267.
10. Joosten EA, Fuentes-Merillas L, de Weert GH et al. Systematic review of the effects of shared decision-making on patient satisfaction, treatment adherence and health status. Psychother Psychosom 2008;77:219-26.
11. Little P, Everitt H, Williamson I et al. Preferences of patients for patient centred approach to consultation in primary care: observational study. BMJ 2001;322:468-72.
12. Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J et al. Through the patient's eyes: understanding and promoting patient-cent ered care. San Francisco: Jossey-Bass, 1993.
13. Frampton S. Patient-centered care improvement guide. San Francisco: Planetree & Picker Institute, 2008.
14. Charmel PA, Frampton SB. Building the business case for patient-centered care. Healthc Financ Manage 2008;62:80-5.
15. Luxford K, Safran DG, Delbanco T. Promoting patient-centered care: a qualitative study of facilitators and barriers in healthcare organizations with a reputation for improving the patient experience. Int J Qual Health Care 2011;23:510-5.
16. Ponte PR, Conlin G, Conway JB et al. Making patient-centered care come alive: achieving full integration of the patient's perspective. J Nurs Adm 2003;33:82-90.
17. Bertakis KD, Azari R. Patient-centered care is associated with decreased health care utilization. J Am Board Fam Med 2011;24:229-39.
18. Bauman AE, Fardy HJ, Harris PG. Getting it right: why bother with patient-centred care? Med J Aust 2003;179:253-6.
19. Institute for Family-Centered Care. Advancing the practice of patient and family centered care: how to get started ... Maryland: Institute for Family-Centered Care, 2009.
20. Sweeney L, Halpert A, Waranoff J. Patient-centered management of complex patients can reduce costs without shortening life. Am J Manag Care 2007;13:84-92.
21. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2011. København: Enheden for Brugerundersøgelser, 2012.
22. Kræftpatienters oplevelser med sundhedsvæsenet gennem udredning og behandling. København: Kræftens Bekæmpelse, 2011.
23. Cuculiza M. Når systemet fejler - hvordan man undgår at skade kræftpatienter i det danske sundhedsvæsen. København: People'sPress, 2012.
24. Patientombuddet Årsberetning 2011 - Dansk Patientsikkerhedsdatabase. København: Patientombuddet, 2012.
25. Wahlbeck K, Westman J, Nordentoft M et al. Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental disorders. Br J Psychiatry 2011;199:453-8.
26. Kort- og langtidsoverlevelse efter hospitalsbehandlet kræft i Region Midtjylland og Nordjylland 1998-2009: rapport nr. 61. Aarhus: Aarhus Universitetshospital, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, 2010.
27. Ontario Medical Association. Patient-centred care. Policy paper, 2010. www.oma.org/Resources/Documents/Patient-CentredCare,2010.pdf (22. aug 2012).
28. Bedre resultater for patienterne - en ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet. København: Danske Regioner, 2010.
29. Groene O, Lombarts MJ, Klazinga N et al. Is patient-centredness in European hospitals related to existing quality improvement strategies? Qual Saf Health Care 2009;18(suppl 1):i44-i50.
30. IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel - Akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. version. København: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, 2012.