Patienter med debuterende psykose skal ikke skannes rutinemæssigt

I denne systematiske litteraturgennemgang undersøgte vi evidensen for at opretholde Sundhedsstyrelsens anbefaling om rutineskanning af patienter med debuterende psykose. Vi identificerede otte artikler, der omfattede 625 computertomografier (CT'er) og 214 magnetiske resonans (MR)-skanninger. Andelen af mulige kausale fund var 0,8% med CT og 3,3% med MR, men fundene havde kun begrænset klinisk konsekvens. Antallet af uspecifikke fund var på niveau med baggrundsbefolkningens. Vi konkluderede, at der ikke er evidens for rutinemæssig CT af førstegangspsykoser. Ved begrundet klinisk mistanke om intrakraniel patologi bør der foretages en MR-skanning.

Udbredelsen og udviklingen af billeddannende teknikker som computertomografi (CT) og magnetisk resonans (MR)-skanninger har givet mulighed for på gruppeniveau at påvise strukturelle hjerneændringer hos patienter med psykose (oftest skizofreni) sammenlignet med raske kontrolpersoner. Hos kroniske patienter med skizofreni omfatter ændringerne en række hjerneområder i temporal-, frontal- og parietallapperne samt forstørrede ventrikler [1]. Imidlertid kan strukturelle ændringer påvises allerede ved sygdomsdebut og i patienter, der har høj risiko for psykose [2]. Metaanalyser, der er baseret på data fra patienter med førsteepisodepsykose (FEP), har vist et reduceret totalhjernevolumen, reduktion af hippocampus samt ventrikelforstørrelse [3, 4]. Hos hidtil ubehandlede FEP-patienter synes også volumen af nucleus caudatus at være reduceret [5].

I Danmark såvel som i mange andre lande er rutinemæssig CT af FEP anbefalet [6]. Denne praksis bygger på ønsket om at udelukke en række sjældne hjernesygdomme, som kan manifestere sig med psykotiske symptomer, blandt andet Huntingtons chorea, Wilsons sygdom, systemisk lupus erythematosus, encephalitis samt metakromatisk leukodystrofi [7].

Kvantitative MR-studier kan, som beskrevet ovenfor, bibringe en forståelse af patofysiologien bag psykose. Det er imidlertid uafklaret, om kvalitative beskrivelser af hjerneskanninger af alle FEP-patienter er klinisk relevant. Formålet med denne undersøgelse var at vurdere evidensen for at opretholde anbefalingen om rutinemæssig CT af FEP-patienter, samt at vurdere om der alternativt er evidens for rutinemæssig MR-skanning.

Materiale og metoder

Litteratur blev søgt på PubMed (1966-2010, januar) og EMBASE (1980-2010, januar) med kombinationer af følgende ord: first episode; psychosis; schizophrenia; radiology; computed tomography; CT; magnetic resonance; MRI. Kun artikler på dansk og engelsk blev inkluderet. Søgningen blev suppleret med manuel gennemgang af litteraturlister. Studier blev inkluderet, hvis de indeholdt en FEP-gruppe samt tilstrækkeligt detaljerede radiologiske beskrivelser. Studier med kvantitative volumetriske analyser uden systematiske beskrivelser af patologiske fund (f.eks. voxelbaserede og region of interest -studier blev ekskluderet). Skanningsfund blev kategoriseret i henhold til Katzman et als kriterier [8] (Figur 1 ). Usikre skanningsfund blev kategoriseret som abnorme. Abnorme fund blev ledsaget af en kvalitativ beskrivelse, og ud fra litteraturen om kvantitative forandringer ved psykose er den mulige kliniske relevans blevet vurderet ved konsensus mellem forfatterne (BE, HL, BG).

Resultater

Vi identificerede otte studier, der matchede inklusionskriterierne. Kliniske karakteristika er angivet i Tabel 1 , og kategorisering af skanningerne samt radiologiske beskrivelser er angivet i Tabel 2 . Hvor de radiologiske fund skønnes at kunne være kausale for den psykotiske tilstand, er fundene beskrevet i teksten herunder.

I 1988 undersøgte Battaglia og Spector [9] 45 FEP-patienter med CT. Tre patienter havde mindre neurologiske udfald ved klinisk undersøgelse: ventresidigt dobbeltsyn (n = 1) og hyperrefleksi på højre underekstremitet (n = 2), hvoraf en havde ekstensivt plantart respons. I alt 42 skanninger var normale (også hos de tre patienter med neurologiske udfald). Tre CT'er var abnorme (se Tabel 2 for detaljer). Ingen af fundene havde umiddelbare kliniske konsekvenser. Det skønnes muligt, men er usikkert, om det fundne infarkt i nucleus caudatus var kausalt (Figur 2 ).

I 1992 undersøgte Lieberman et al [10] kvalitative forandringer på MR-skanninger af 62 FEP-patienter ved at sammenligne med 42 kroniske, behandlingsresistente skizofrenipatienter og 24 raske kontrolpersoner. Hyppigheden af strukturelle ændringer imellem de tre grupper blev sammenlignet. Abnormiteternes lokalisation blev registreret i følgende regioner: laterale ventrikler, tredje ventrikel, mediale temporale cortex, frontale/parietale cortex samt globalt. Valget af regioner var baseret på kvantitative ændringer, der tidligere var beskrevet i litteraturen. De raske kontrolpersoner havde signifikant flere normale MR-skanninger (57%) end FEP-patienterne (33%) og de kroniske patienter (25%). Forskellene mellem patientgrupperne var dog ikke signifikante. De hyppigste morfologiske abnormiteter var forstørrede laterale ventrikler, som var til stede i 71% af de kroniske patienter, men kun i 44% af FEP-patienterne og i 21% af de raske kontrolpersoner. Ventrikelforstørrelsen resulterede typisk i afstumpning af venstre nucleus caudatus' laterale del. Mænd havde generelt flere abnormiteter end kvinder, omend dette kun var signifikant i lateralventriklerne. Det skønnes muligt, men er usikkert, om ventrikeldilatation og afstumpning af nucleus caudatus kan have kausal sammenhæng med patienternes psykotiske symptomer. Der blev ikke beskrevet umiddelbare kliniske konsekvenser af skanningerne.

I 1994 undersøgte Gewirtz et al [11] 168 førsteepisode-psykotiske patienter med CT. Patienterne blev inddelt i fire diagnostiske kategorier: skizofreni, skizoaffektiv psykose, bipolar affektiv sindslidelse og depression. 40% af patienterne havde kortikal atrofi. Der var ingen kønsforskel og ikke forskel på tilstedeværelsen af atrofi mellem patientgrupperne. For alle grupper observerede man en øget forekomst af atrofi efter 40-års-alderen. Hos ti (6%) af patienterne var der andre abnormiteter end atrofi, og seks af disse abnorme fund skønnes ikke at være kausale (se Tabel 2 for detaljer).

Mulige kausale sammenhænge kan overvejes for fire abnormiteter: moderat stor araknoidalcyste i højre temporalregion samt let ventrikeldilatation (n = 1), ældre bilaterale parietale og subinsulære infarkter samt let ventrikeldilatation (n = 1), colloid cyste i tredje ventrikel, der obstruerede foramen Monro (n = 1), bilaterale iskæmiske forandringer og let kortikal atrofi (n = 1). Kun en af disse fire patienter (32 år) var yngre end 43 år. Der blev ikke beskrevet umiddelbare kliniske konsekvenser af skanningerne.

I 1998 undersøgte Bain [12] CT'er fra 127 FEP-patienter. I alt 123 skanninger var normale, og fire skanninger var abnorme (se Tabel 2 for detaljer). En venøs forstørrelse ved corpus pineale blev efterfølgende MR-skannet, uden at dette gav anledning til anmærkninger. Der angives at være signifikant flere abnormiter hos nonkaukasere (n = 3) og hos patienter med en alder på > 31 år (n = 2), men der må tages forbehold for undersøgelsens begrænsede patientgrundlag. Ingen CT'er havde klinisk konsekvens, og ingen af de abnorme fund skønnedes at være kausale.

I 2002 undersøgte Lubman et al [13] forekomsten af tilfældige radiologiske fund med MR-skanning af 152 FEP-patienter, 90 kronisk skizofrene patienter (> 2 års sygdomsvarighed) og 98 raske kontrolpersoner. Skanningerne blev kategoriseret som beskrevet af Katzman et al [8] (Figur 1). 30% af alle skanningerne var abnorme. Patienter med kronisk skizofreni have flere klinisk betydningsfulde abnormiteter end FEP-gruppen (p < 0,0001) og de raske kontrolpersoner (p < 0,0001). Man fandt signifikant flere abnormiteter med stigende alder og diagnosens sværhedsgrad, men man fandt ikke nogen signifikant interaktion mellem alder og diagnose. Hos 34 (22%) af FEP-gruppen fandt man abnormiteter, og ti skanninger resulterede i rutinemæssig viderehenvisning (se Tabel 2 for detaljer). Hos tre patienter resulterede MR-skanningen i fremskyndet henvisning (Figur 1) på grund af mistanke om følgende lidelser: Huntingtons chorea (n = 1) (diagnosen blev afkræftet), sulkal atrioventrikulær malformation (n = 1), araknoidal cyste (n = 1). Det skønnes, at fundene af mulig demyeliniserende lidelse kan have været kausale.

I 2006 undersøgte Borgwardt et al [14] præ-valensen af abnorme MR-fund hos patienter med høj risiko for psykose (n = 37). Skanningerne blev sammenlignet med en gruppe af henholdsvis FEP-patienter (n = 30), depressive patienter (n = 17) og raske kontrolpersoner (n = 26). De abnorme fund blev kategoriseret som enten normalvarianter eller patologiske fund i henhold til Katzman et al [8] (Figur 1). Man fandt en hierarkisk ordning af abnorme radiologiske fund med lavest forekomst blandt raske (n = 3, 12%) og depressive (n = 3, 18%) og højest blandt højrisikopatienter (n = 13, 35%) og FEP-patienter (n = 12, 40%). Både højrisiko- og FEP-patienterne havde signifikant flere abnorme fund end de raske (p < 0,05), og dette var betinget af en signifikant højere forekomst af patologiske fund, men ikke af normale varianter (se Tabel 2 for detaljer). Det skønnes, at der kan være en kausal sammenhæng mellem fundene af henholdsvis en subdural effusion (n = 1) og et højresidigt temporalt hamartom (n = 1) og patienternes diagnose.

I 2006 undersøgte Agzarian et al [15] anvendeligheden af rutinemæssig CT hos 397 konsekutivt indlagte psykiatriske patienter uden fokale neurologiske udfald. I alt 241 af patienterne havde psykose, de resterende havde depression (n = 87), bipolar affektiv lidelse (n = 44), alkoholafhængighed (n = 7), demens (n = 5) eller andre diagnoser (n = 13). Abnormiteter blev rapporteret i 5% (n = 20) af alle CT'er (se Tabel 2 for detaljer). I alt 379 (96%) af CT'erne var uden kontrast, 18 (4%) var med kontrast. Uspecifikke abnormiteter på tre CT'er blev fulgt op med MR-skanninger, som ikke viste patologi. Abnormiteterne er ikke oplyst for de respektive diagnostiske kategorier, men der var ikke var forskel i forekomsten mellem de diagnostiske grupper, og ingen abnormiteter kunne relateres til patienterne kliniske tilstand.

I 2009 undersøgte Goulet et al [16] den diagnostiske gevinst ved henholdsvis CT og MR-skanning af 46 FEP-patienter. I alt 44 CT'er og to MR-skanninger blev inkluderet. Alle skanninger var normale, fraset forekomsten (på CT) af et lille lipom over corpus pineale, som blev vurderet til at være uden klinisk betydning.

I alt identificerede vi otte studier, der matchede vores inklusionskriterier. Samlet inkluderede studierne 625 CT'er og 214 MR-skanninger af FEP-patienter. Med CT detekteredes 103 (103/625) = 16,5% strukturelle abnormiteter, heraf var 69 (11,0%) atrofiske forandringer (det bemærkes, at 67 af de atrofiske skanninger var fra samme studium [11]). Heraf var der fem (5/625) = 0,8% abnormiteter, som kunne være kausale. Med MR detekterede man (87/214) = 40,7% abnorme skanninger. Heraf var fire abnormiteter muligvis kausale (4/214) = 1,9%. Med MR detekteredes endvidere tre abnormiteter, som havde umiddelbar klinisk relevans i form af akut henvisning til videre udredning (7/214) = 3,3%. Man fandt hverken med CT eller MR akut behandlingskrævende intrakraniel patologi.

Diskussion

Formålet med dette studie var at vurdere evidensen for fortsat at anbefale rutinemæssig CT af FEP-patienter, samt at vurdere evidensen for alternativt at MR-skanne denne patientgruppe.

Hovedfundet er, at man med rutinemæssig CT kan detektere abnormiteter, som potentielt kan forklare patientens symptomer i omkring 0,8% af FEP-patienterne. Med MR-skanning kan abnormiteter påvises i omkring 3,3% af patienterne. Abnorme fund fører i enkelte tilfælde til videre udredning, men patientens behandling beskrives overordnet som uændret (se Figur 2). Akut behandlingskrævende intrakraniel patologi er ikke rapporteret som følge af rutineskanning.

Andelen af mulige kausale abnormiteter, der blev fundet med henholdsvis CT (0,8%) og MR (1,9%), er sammenlignelige med den diagnostiske gevinst ved CT (1,3%) og MR (1,1%) ifølge Goulet et al [16]. Givet den højere opløselighed og bedre kontrast på MR i forhold til CT er det forventeligt, at MR kan påvise flere abnormiteter. Dette er afspejlet i en øget andel af nonkausale abnorme fund, der fører til videre udredning. Det er ikke rapporteret, at videre udredning efter rutineskanning har ført til ændret hoveddiagnose og behandling. I et studie af 1.000 MR-skanninger af raske normalpersoner (3-83 år) fandt Katzman et al normale forhold hos 82% og abnormiteter hos 18%. Heraf krævede 15,1% ikke yderligere udredning, 1,8% krævede rutinehenvisning, og 1,1% fordrede fremskyndet henvisning. Ingen krævede akut intervention [8]. Således indikerer vores estimat på 3,3% abnormiteter, at FEP-patienter ikke har substantielt flere MR-detekterede abnormiteter end baggrundsbefolkningen (2,9%) [8].

Estimaterne af den diagnostiske gevinst ved rutinemæssig skanning, der er opgjort i dette studie, er behæftet med nogen usikkerhed. Termerne »klinisk relevant« og »mulig kausalitet« er delvist subjektive, og følgelig risikerer studier med en lille detaljeringsgrad i de kvalitative beskrivelser at blive kategoriseret som nonkausale på grund af ufuldstændige oplysninger, f.eks. om abnormiteternes præcise lokalisation. I tvivlsspørgsmål kategoriserede vi skanningerne som muligt kausale. Endvidere er det muligt, at de anvendte søgekriterier ikke har identificeret alle relevante artikler. For at imødegå dette blev søgningen suppleret med manuel gennemgang af litteraturlister.

Bortset fra en sen debutalder [11-13] er det ud fra nærværende data ikke muligt at opstille retningslinjer for, hvornår mistanke om »organisk" betinget psykose bør rejses. Mistanken bør derfor fortsat funderes på en grundig somatisk og neurologisk anamnese/undersøgelse og rejses ved tilstedeværelsen af: nye eller uforklarede fokale neurologiske udfald, debutalder på over 50 år eller kognitive tab uden forklaring [17].

Radioaktiviteten ved CT er beskeden, og om end den absolutte risiko for cancer er lille, er risikoen relativt højere hos yngre individer (1:10.000 i aldersgruppen 15-20 år) [18]. Ved MR udsættes patienten ikke for stråling, og detektionsraten af abnormiteter er højere end med CT. Fra en økonomisk synsvinkel skønnes MR-skanninger af psykotiske patienter ikke at være dyrere end CT, såfremt indikationen ikke er rutinemæssig undersøgelse [19]. Ved begrundet mistanke om »organisk" betinget psykose må MR-skanning af cerebrum derfor fremover anbefales som førstevalg.

Gennem kvantitative MR-undersøgelser har man hidtil alene kunnet beskrive strukturelle hjerneforandringer på gruppeniveau, og selv om studierne har givet værdifuld viden om de patofysiologiske mekanismer, der er involveret i psykose, har den umiddelbare kliniske relevans været sparsom. Nyere studier peger på, at man på individniveau ved hjælp af avancerede MR-analysemetoder kan prædikere om højrisikopatienter vil udvikle egentlig psykose [20]. Disse metoder endnu ikke klar til implementering i klinikken, og aktuelt findes der ingen diagnostiske biologiske markører for skizofreni [21]. Det forekommer dog meget plausibelt, at udbredelsen af avancerede diagnostiske computeralgoritmer i fremtiden vil give indikation for rutinemæssig MR-skanning af patienter med FEP.

Sammenfattende finder vi ikke, at der er evidens for at opretholde Sundhedsstyrelsens anbefalinger om rutine CT af alle FEP-patienter. Ydermere er der på nuværende tidspunkt ikke evidens for som alternativ at tilbyde rutinemæssig MR-skanning i udredningen. Indikationen for hjerneskanning af FEP bør baseres på en grundig somatisk og neurologisk anamnese og undersøgelse. Ved klinisk mistanke om organisk betinget psykose bør der foretages en MR-skanning af cerebrum og ikke en CT.

Bjørn H. Ebdrup , Center for Neuropsykiatrisk Skizofreniforskning (CNSR) & Center for Clinical Intervention and Neuropsychiatric Schizophrenia Research (CINS), Psykiatrisk Center Glostrup, 2600 Glostrup. E-mail: bebdrup@cnsr.dk

Antaget: 19. august 2010

Først på nettet: 8. november 2010

Interessekonflikter: Ingen