Patienter med KOL har lav adhærenstil inhalationsmedicin

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en kronisk sygdom, der ofte skyldes en kombination af lungeemfysem og kronisk obstruktiv bronkitis [1]. KOL, hvis primære årsag er rygning, giver almindeligvis dyspnø, daglige hosteanfald og øget slimdannelse [1]. KOL kan ikke helbredes, men optimal behand-
ling og fornuftig livsstil kan reducere symptomerne, bremse progressionen, mindske antallet af eksacerbationer og hospitaliseringer og forbedre overlevelsen og livskvaliteten [2].

I dag er ca. 120.000 danskere i medicinsk behandling for KOL [3]. Medicinadhærens beskriver, om en patient tager den ordinerede medicin som aftalt med lægen [4]. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) vurderer, at mindre end 50% af patienter med kroniske sygdomme tager deres medicin, som de bør, og at andelen er endnu lavere for patienter i længerevarende behandling med inhalationsmedicin [4]. WHO vurderer også, at øget medicinadhærens kan have en større indvirkning på folkesundheden end enhver forbedring i den specifikke medicinske behandling [4].

I denne artikel beskrives medicinadhærens blandt patienter med KOL, og der skitseres faktorer, der er fundet at have betydning for graden af adhærens. Artiklen omhandler ikke patienternes tekniske færdigheder i forbindelse med selve inhalationen af medicinen, da dette emne behandles selvstændigt flere steder [5-7]. Afslutningsvist diskuteres strategier til forbedring af adhærens.

PRÆVALENS AF MEDICINADHÆRENS

Adhærens måles og defineres på mange måder, og der findes ingen guldstandard herfor. I dette nummer af Ugeskrift for Læger gennemgår vi i [8] specifikke metoder, hvormed graden af adhærens kan bedømmes. I det følgende gennemgås originalstudier, hvor man har målt prævalensen af adhærens blandt patienter med KOL (Tabel 1). Hvor intet andet er anført, er god adhærens defineret som, at patienten tager ≥ 80% af de ordinerede doser medicin.

Yu et al sammenlignede adhærens blandt 11.747 patienter, der havde KOL og kun brugte én inhalator, og 11.747 patienter, der brugte flere inhalatorer, og fandt, at hhv. 39% og 32% var adhærente [11].

Toy et al fandt ligeledes lav adhærens i et studie med 55.076 patienter med KOL. Her var 43%, 37%, 30% og 23% adhærente til hhv. én, to, tre og fire daglige doser [12]. I en undersøgelse af 376 amerikan-ske krigsveteraner med spirometrisk bekræftet KOL, fandt Cecere et al, at hhv. 54% og 40% var adhærente til inhalerede langtidsvirkende β₂-agonister (LABA) og inhalerbare kortikosteroider [9]. I et randomiseret klinisk studie brugte Vestbo et al elektronisk monitorering til at bestemme graden af adhærens blandt 6.112 patienter med moderat til svær KOL. De fandt, at 80% af de deltagere, der afleverede inhalatoren tilbage, var adhærente over tre år [15]. I medicinafprøvningsforsøg må der dog forventes højere adhærens end blandt sammenlignelige patienter i populationsbaserede studier, da der er mere fokus på den medicinske behandling. I et ungarsk tværsnitsstudie med 170 ambulante patienter med mo-derat til meget svær KOL, rapporterede 58% at tage medicinen som ordineret (Morisky Medication Adherence Scale = 3-4) [16]. Blandt 179 franskmænd med moderat til meget svær KOL, svarede 45%, at de havde glemt deres inhalationsmedicin mindst én gang i løbet af de seneste tre måneder, mens 30% havde afbrudt behandlingen med vilje pga. manglende selvoplevet behandlingsgevinst [17]. I et australsk studie med 276 patienter, som havde KOL (sværhedsgrad ikke nærmere beskrevet) og deltog i et rehabiliteringsprogram, var kun 37% adhærente (Medication Adherence Report Scale = 25) til behandlingen [19].

I to studier undersøgte man patienternes evne til at fastholde behandlingen ved at se på frekvensen af receptindløsning. I studiet af Penning-van Beest et al fulgte man adheræns i ét, to og tre år efter påbegyndt behandling med LABA og langtidsvirkende antikolinergikum (LAMA), og fandt, at hhv. 36%, 23% og 17% ikke havde »huller« (defineret som perioder på ≥ 60 dage fra forrige recepts udløb til genindløsning af ny recept) [13]. Jung et al så på adhærens til monoterapi i sidste leveår blandt 3.436 patienter med KOL, og fandt, at 79%, 56%, 69% og 63% afbrød (defineret som »hul« på ≥ 30 dage) behandlingen med hhv. LABA, methylxanthiner, LAMA og inhalerede kortikosteroider [14].

PRÆDIKTORER FOR GRADEN AF ADHÆRENS

Relativt få faktorer er videnskabeligt påvist at prædiktere graden af adhærens hos patienter med KOL (Tabel 3). Overordnet kan den nuværende evidens inddeles i patient-, sygdoms- og behandlingsrelaterede samt socialt relaterede faktorer.

Patientrelaterede faktorer

Adhærente patienter er fundet at have en større viden om sygdommen og behandlingsstrategien sammenlignet med nonadhærente patienter. De er også mere tilfredse med behandlingen og deres læge [19]. F.eks. fandt Cecere et al, at patienter, der opfattede lægen som »ekspert«, var hhv. 20% og 8% mere tilbøjelige til at adhærere til LABA og inhalerede kortikosteroider, end patienter, der ikke delte denne opfattelse af lægen [9]. Samme studie viste, at patienter med tillid til selvforvaltning af sygdommen i »det meste af tiden« til »hele tiden«, var tre til seks gange mere tilbøjelige til at adhærere til LABA end dem, der »aldrig« havde tillid [9]. Højere score i selvrapporteret livskvalitet (målt ved EuroQol 5-dimension Questionnaire) er ligeledes fundet at være associeret med god adhærens [16]. Turner et al fandt, at adhærente patienter udeblev fra signifikant færre lægeaftaler og havde højere selvvurderet virkning af behandlingen, herunder hurtig symptomlindring, end nonadhærente patienter med KOL havde [20].

Sygdomsrelaterede faktorer

Depression er en velkendt prædiktor for nonadhærens [22]. Denne relation gør sig også gældende blandt patienter med KOL [17]. Nedsat lungefunktion er i flere studier påvist at være associeret med god adhærens [9, 17, 20]. F.eks. fandt Cecere et al 14% lavere odds for god adhærens for hver 10% stigning i forceret eksspiratisk volumen i første sekund (FEV1)% [9]. I andre studier har man dog ikke fundet denne sammenhæng [15, 16]. Skønt komorbiditet er tæt associeret med polyfarmaci, en kendt risikofaktor for nonadhærens, er en sikker sammenhæng mellem antal komorbiditeter og adhærens ikke på-vist blandt patienter med KOL [9, 14, 17].

Behandlingsrelaterede faktorer

Selvopfattet behandlingskompleksitet er fundet at være associeret med dårlig adhærens [17], mens det overordnede antal af daglige inhalationsmedikamenter ikke viser nogen relation [16, 17]. Yu et al fandt, at patienter med multiple inhalatorer var 40% mere tilbøjelige til at afbryde deres behandling, end patienter med én inhalator var [11]. Samme år fandt Agh et al, at også antallet af daglige doser var relateret til nonadhærens [16]. F.eks. var patienter, der fik 5-8 daglige doser, 90% mindre tilbøjelige til at adhærere til deres behandlingsregime end patienter, der fik en til fire daglige doser [16]. Manglende erfaring med
KOL-medicin er fundet at være associeret med lav adhærens [21]. Endvidere viste et nyere studie, at adhærens til LABA var højere end til inhalerbare kortikosteroider [9, 23]. Slatore et al vurderede, at det kunne skyldes, at LABA giver hurtig symptomlindring [23].

Sociale faktorer

Indkomst og egenomkostninger til KOL-medicin er urelateret til adhærens [9, 16]. Det stemmer dog ikke overens med studier med andre patientgrupper, hvor man har påvist, at omkostningerne er en af de største barrierer [24, 25]. Studier af relationen mellem økonomi og adhærens er imidlertid stærkt påvirkede af det pågældende lands tilskudsordning og kan derfor være svære at sammenligne. I to studier var høj uddannelse forbundet med god adhærens [9, 20]. Der er overvejende evidens for, at køn ikke spiller en rolle for adhærens blandt patienter med KOL [9, 14, 16, 20, 21]. I tre amerikanske studier fandt man, at afroamerikanere havde lavere medicinadhærens end hvide [9, 14, 20]. Jung et al vurderede, at forskelle i etnicitet dækker over faktorer som socioøkonomisk status, forsikringsstatus og uddannelsesniveau [14].

I et studie var højt alkoholforbrug og det at være ugift relateret til nonadhærens [20], mens man i et andet hverken fandt effekt af alkoholindtag eller ægteskabelig status [9]. Generelt var højere alder [9, 16, 20] og rygestop [9, 16, 17, 20] associeret med bedre medicinadhærens. F.eks. fandt Cecere et al, at rygere var 68% mindre tilbøjelige til at adhærere til LABA, sammenlignet med aldrig- og eksrygere [9]. George et al vurderede, at alder og rygestop er markører for forståelse af sygdommens kroniske karakter, og at patienter, som har KOL og fortsat ryger, har ringere forståelse for sygdommens årsager end patienter, der ikke ryger, hvorfor de også må formodes at have dårligere medicinadhærens [19].

ADHÆRENSFREMMENDE STRATEGIER

Litteraturen om strategier, der kan fremme adhærens til inhalationsmedicin hos patienter med KOL, er begrænset. Der kan dog trækkes væsentlige pointer fra den bredere adhærenslitteratur.

Da antallet af daglige doser er omvendt relateret til adhærens, kan lægen med fordel stræbe efter at tilrettelægge behandlingsregimet mere hensigtsmæssigt. Tiotropium, et lægemiddel, der skal inhaleres en gang dagligt, er påvist at øge graden af adhærens sammenlignet med andre inhalerbare lægemidler, der doseres flere gange dagligt [26]. Skønt det for patienter med moderat til svær KOL, som oftest behandles med kombinationsterapi, vil være svært at reducere antallet af medikamenter [16], kan det være en god strategi at ordinere lægemidler i en fast kombi-nation og/eller en lav doseringsfrekvens for at øge medicinadhærens [16]. Bourbeau & Bartlett argumenterer desuden for, at medicinregimer koordineres, således at doserne kun skal tages på et eller to tidspunkter i løbet af dagen [27]. Lægen bør hjælpe med at identificere regelmæssige aktiviteter i patientens liv, såsom tandbørstning morgen og aften eller morgen- og aftensmad, hvilket kan anspore patienterne til at huske deres medicin [27].

Kommunikation er også et væsentligt værktøj til øget adhærens, og sundhedsprofessionelle bør hjælpe patienterne med at forstå sygdommens kroniske karakter, så patienterne ikke springer medicinen over på dage med få symptomer. F.eks. fandt Worth & Dhein i et randomiseret kontrolleret studie med et struktureret 4 × 2 timers uddannelsesprogram for patienter med mild til moderat KOL en forbedring af egenomsorg og korrekt tilpasning af medicin under eksacerbationer i undervisningsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen [28]. Læger og sygeplejersker er dog ikke eneansvarlige for at forbedre kommunikationen. Vurdering af adhærens og strategier til at optimere denne bør foruden at inddrages i rutinekontrollerne ved ambulante besøg inkluderes i rehabiliteringsprogrammer, hvor andre medlemmer af behandlingsteamet indgår for at sikre gentagelser og styrkelse af hovedbudskaberne [27]. De mange studier, hvor man har undersøgt prædiktorer for adhærens, kan også vejlede lægen i at identificere grupper, som er i højere risiko for nonadhærens. Læger bør være særligt opmærksomme på patienter, der ryger, har en depression og udebliver fra aftalte lægebesøg, da prævalensen af suboptimal adhærens er høj i disse grupper [9, 16, 17, 20]. Lægen bør dog gøre det til vane at spørge om medicinforbruget ved hver konsultation, da fravær af de ovennævnte faktorer på ingen måde er en garanti for god adhærens, eftersom nonadhærens til medicin er udbredt og går på tværs af patientgrupper, kulturer og sociale lag.

KONKLUSION

I udenlandske studier er der påvist lav adhærens til inhalationsmedicin blandt patienter med KOL. Problemstillingen er endnu ikke kortlagt blandt danske patienter. Adhærens påvirkes af en række patient-, sygdoms- og behandlingsrelaterede samt socialt relaterede faktorer. Læger og sundhedsprofessionelle kan forbedre patienternes adhærens ved at reducere antallet af daglige doser, tilpasse behandlingsregimet til den enkelte patients vaner og ved at være særligt opmærksomme på grupper med forhøjet risiko for nonadhærens. Givet at forbedret adhærens vurderes at have et stort potentiale for at forbedre behandlings-effekten, vil det være et oplagt fokusområde for arbejdet med patienter med KOL.

Korrespondance: Peter Lange, Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, Øster Farimagsgade 5, 1014 København K. E-mail: peter.lange@sund.ku.dk

Antaget: 8. oktober 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. februar 2014

Interessekonflikter: