Patienter med skulderartrose risikerer forlænget behandlingsforløb

Degenerativ kronisk skuldersmerte er en hyppig årsag til kontakt i primærsektoren [1]. Diagnostik er en udfordring, som p.t. ikke er understøttet af nogen entydig udredningsalgoritme, hvilket formentlig skyldes, at atraumatisk kronisk skulderlidelse er en heterogen og kompleks problemstilling. Førstevalgsbehandling er ofte ikkekirurgiske tiltag med aflastning, svage analgetika, nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID), fysioterapi og steroidblokade. Med den tilgang risikerer patienter, der har underliggende kirurgisk behandlingskrævende skulderlidelser, at få et forlænget udredningsforløb før en relevant kirurgisk behandling iværksættes.

Kirurgisk behandling med skulderalloplastik er under positiv udvikling såvel numerisk som kvalitativt [2, 3], og denne udvikling er godt understøttet af data fra Dansk Skulderalloplastik Register (DSR). I 2013 blev der indrapporteret 594 skulderalloplastikker foretaget på indikationen degenerativ skulderlidelse, og allerede i 2015 var det steget til 832 proteser [3, 4].

Hos patienter med skulderartrose kan postoperativt patientrelateret effektmål vurderes vha. Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder index (WOOS)-skemaet [5]. Et tilfredsstillende behandlingsresultat defineres som en WOOS-score over 50. Andelen af patienter med en WOOS-score over 50 udvikledes positivt fra 77% i 2013 til 85% i 2014 [3, 6].

Denne tendens bør dog tages med forbehold, indtil en regelret signifikant stigning observeres, og så længe besvarelsesprocenten på WOOS-skemaerne er lav (65% i 2014 [3]).

TYPER AF DEGENERATIVE SKULDERLIDELSER

Bruskdegeneration kan være en primær (osteoartrose) eller en sekundær lidelse. Ved sidstnævnte kan der være mange årsager til den patologiske degeneration, f.eks. rotator cuff-artropati, leddegigt, avaskulær nekrose af caput humeri eller frakturfølger.

DIAGNOSTIK

Korrekt behandling forudsætter korrekt diagnostik. Anamnesen er afgørende i udredningen af atraumatiske skuldersmerter, da der ikke er en entydig korrelation mellem billeddiagnostisk verificerede degenerative forandringer og symptomer. Karakteristisk for lidelsen er spontant opståede og langsomt progredierende smerter, nedsat funktionsniveau, skurren, eventuelt ledhævelser, intermitterende låsninger og hvilesmerter – sidstnævnte ved fremskreden sygdom. Ved artritis kan der også være symptomer fra andre led og eventuelt almen påvirkning.

Ved klinisk undersøgelse fokuseres der på reproducerbarheden af smerte ved bevægelse. Hvis smerterne ikke ændres ved hverken aktiv eller passiv bevægelse, er det formentlig henført smerte, f.eks. fra columna

cervicalis. Provokeres smerterne kun ved aktiv bevægelse, findes årsagen som oftest i de omkringliggende bløddele (f.eks. impingement og adhæsiv kapsulitis). Karakteristisk for kronisk degenerativ skulderlidelse er smerte og eventuel skurren ved både passiv og aktiv rotation i skulderen med armen nedadhængende. Der er også smerter ved bevægelse i yderstillinger og nedsat muskelstyrke. Ved langvarig lidelse vil der være synlig muskelatrofi af rotator cuff-muskulaturen.

En standardrøntgenundersøgelse af skulderleddet bør foretages i det primære udredningsforløb for at af- eller bekræfte den tentative diagnose. Afhængigt af graden af artrose ses glenohumeral ledspalteafsmalning, subkondral sklerosering, osteofytdannelse omkring caput humeri og/eller på glenoid, subkondrale cyster og eventuelt excentrisk stilling af caput i forhold til glenoidet [7]

Hvis der radiologisk konstateres degenerativ skulderlidelse som tilgrundliggende årsag til de daglige symptomer, bør patienten tilbydes henvisning til ortopædkirurgisk vurdering med henblik på at afklare, om der er indikation for eventuel protesekirurgi.

Yderligere billediagnostik i form af ultralydskanning og/eller MR-skanning kan anvendes ved behov for afklaring af rotator cuff-status og synovialisforhold. CT bruges sjældnere i udredningsfasen til detaljeret beskrivelse af knoglestatus (glenoid- og caputerosioner samt subluksation) til afklaring af, om kirurgi er mulig, og som grundlag for valg af protesedesign. Dette bør foretages i speciallægeregi.

BEHANDLING

Konservativ behandling

Paracetamol er førstevalg, og et NSAID-præparat kan med fordel tillægges pga. den antiinflammatoriske effekt. På grund af risikoen for gastrointestinale bivirkninger anbefales NSAID ofte kun brugt i kortere periode eventuel suppleret med en syrepumpehæmmer. NSAID tåles særligt dårligt af den geriatriske population. Hos patienter med kardial og/eller nefrogen komorbiditet er NSAID relativt kontraindiceret. Morfika anvendes eller tillægges ved mangelfuld effekt af perifert virkende smertestillende midler. I enkelte studier har man fundet sammenlignelig symptomatisk smertestillende effekt af fiskeolie, systemisk hyaluronsyre og glukosamin som af svagere analgetika [8].

Specielt ved systemiske gigtlidelser kan præparater med effekt på den generelle sygdomsprogression anvendes, og disse administreres som hovedregel i reumatologisk speciallægeregi. Systemisk steroid, standard-disease-modifying anti-rheumatic drugs og de biologiske antireumatika (herunder interleukinhæmmerne og tumornekrosefaktor alfa-antagonisterne) hæmmer cellulær proliferation samt dannelse af interleukin og proinflammatoriske cytokiner og hæmmer

indirekte pannusdannelsen (synovial indvækst med osteokondrale destruktioner).

Injektion af binyrebarkhormon med lokalanalgetika intraartikulært (eventuelt ultralydvejledt) kan have en smertelindrende og antiinflammatorisk effekt, men som anført i nogle studier bør det ikke gentages mere end to gange [9]. I enkelte studier anbefaler man anvendelsen af intraartikulær hyaluronsyre til skuldersmerter generelt, til trods for at den smertelindrende effekt er kortvarig [10]. Effekten af akupunktur til behandling af kroniske skuldersmerter har vist sig at være tvivlsom [11].

Aflastning og skånehensyn kan være anbefalet ved akut inflammation. Fysioterapi med bevæge- og styrketræning kan have en effekt på de periartikulære strukturer i den kroniske fase. For osteoartrose er der ikke evidens for langvarig effekt [12], men træning kan facilitere overgangen til eventuel postoperativ fysioterapitræning.

Kirurgisk behandling

Hos patienter med artritis kan artroskopisk synovektomi overvejes, hvis det primært er synovitis, der skønnes at være symptomgivende og ikke fremskredne destruktive ledforandringer. I et enkelt studie har man påvist bedring i range of motion lang tid efter, at der var foretaget synovektomi hos patienter med reumatoid artritis [13], men man har ikke undersøgt effekten på hverken funktionalitet eller smerte. Ingen studier viser langvarig effekt på smerte efter artroskopisk synovektomi [14].

Ved billeddiagnostisk verificeret degenerativ skulderlidelse med daglige smerter og funktionsindskrænkning i en sådan grad, at patienten ønsker kirurgi, bør en skulderledsprotese tilbydes. Tilbuddet forudsætter, at der er korrelation mellem billeddiagnostik, symptomer og fund ved klinisk undersøgelse samt fravær af betydende komorbiditet. Kontraindikationer for skulderalloplastik er endnu ikke undersøgt, men i enkelte studier har man foreslået forsigtighed hos patienter med ASA-score 3 eller 4 [15] og nikotinforbrug [16].

Halvproteser – hemiskulderalloplastik

Udskiftning af kun ledhovedet med en metalprotese er mindre operationsteknisk krævende og eliminerer risikoen for eventuel løsning af ledskålsprotesekomponenten (Figur 1A). Halvproteser anvendes, hvor bruskdegeneration af ledskålen ikke skønnes at være betydelig, eller hos yngre personer, hvor risikoen for behov for en revisionsprotese på længere sigt skønnes at være betragtelig.

Halvproteser anvendes i væsentligt mindre omfang end tidligere ved operation af degenerative brusklidelser [3]. Inden for halvproteser findes en undertype, hvor kun ledoverfladen på ledhovedet udskiftes med

en metalkappe – resurfacing-protese. Brugen af resurfacing-halvprotesen er stærkt faldende. Der blev indsat 44 resurfacing-proteser i 2014 mod 21 i 2015 [3].

Helproteser – totalskulderalloplastik

Ved denne type udskiftes såvel ledhovedet som ledskålen (Figur 1B). Totalskulderalloplastik (TSA) finder stigende anvendelse, da det er påvist, at TSA har bedre patientscore end hemiskulderalloplastik (HSA) [17, 18]. Af samme årsag anbefaler styregruppen for DSR, at TSA er førstevalg ved skulderartrose. Denne tendens er også understøttet af et større systematisk review over fire studier, hvor man har belyset forskellen mellem TSA og HSA, og det konkluderes, at TSA har størst effekt på smerte hos patienter med osteoartrose [18].

Ved rotator cuff-artropati, hvor de degenerative bruskforandringer er sekundære til rotator cuff-rupturer/-degeneration, og hvor protesekirurgi findes indiceret, anvendes helprotese af typen revers skulderalloplastik (Figur 1C). Her isættes en metalhalvsfære i ledskålen og en konkav komponent på ledhovedet, hvilket kan kompensere for den manglende stabilitet fra rotator cuff’en. Denne type protese isættes i stadig større grad, og således blev der i 2015 isat 354 omvendte TSA’er mod 211 i 2013 [3].

KOMPLIKATIONER

Revisionsraten for skulderalloplastik, der er indsat som følge af primær skulderartrose, er 8-18%, afhængig af de regionale områder [3]. De hyppigste komplikationer i forbindelse med skulderalloplastik generelt er infektion og gleniodattrition (slitage). I udenlandske data har man fundet en postoperativ komplikationsrate på 11% for alle totalskulderproteser [19] med instabilitet, periprostetisk fraktur og infektion som de hyppigste årsager. I enkelte studier har man fundet en signifikant større risiko for revision ved TSA end ved HSA [18].

Yngre patienter (under 55 år) har højere komplikationsrate end ældre [20]. Formentlig som følge af den mere komplekse årsag til de degenerative forandringer, f.eks. posttraumatisk artropati og reumatoid artritis [21]. Andelen af patienter, der havde persisterende postoperativ smerte et år efter indsat skulderalloplastik, er i et studie baseret på data fra DSR 2011 opgjort til 22% [22]. Mortaliteten et år efter indsat alloplastik er opgjort til 3,8%, uanset om indikationen var artrose eller fraktur. Patienter med fraktur har dog en højere mortalitet en måned postoperativt [23].

PRAKTISKE PERSPEKTIVER

Anvendelsen af alloplastik til degenerative skulderlidelser er under stadig udvikling såvel numerisk som kvalitativt. Den demografiske udvikling i Danmark med stigende levealder og større ældrebefolkning må forventes at give et øget behov for kirurgisk behandling af gigtlidelser, herunder skuldergigtlidelser. Det skal anføres, at eventuel komorbid status er en vigtig parameter ved indikation for kirurgi, men det er vigtigt at pointere, at høj alder ikke i sig selv er en kontraindikation for indsættelse af en skulderprotese [24, 25].

Etableringen af DSR i 2004 med systematisk og –

siden 2006 – obligatorisk indberetningspligt af udført skulderalloplastikkirurgi på landsplan har genereret store datamængder på området. Tilbagevendende årsrapporter med grundige gennemgange af data og rekommandationer fra styregruppen for skulderregistret er med til at udvikle og højne standarden.

Antallet af indrapporterede skulderalloplastikker og datamængden er betydelig og åbner mulighed for stor forskningsaktivitet nu og fremover. Disse data kan også fremover medvirke til optimering af et relevant udrednings- og behandlingsforløb for patienter, der har behov for skulderalloplastik.

Flere betydende faktorer gør det problematisk at udarbejde en behandlingsalgoritme for skulderartrose. Direkte tolkning af data fra DSR’s årsrapporter er begrænset af en meget grov indikationsopdeling af patienterne og en lav postoperativ svarprocent, hvor kun 65% besvarede WOOS-skemaet i 2016 [3], selvom man i et studie ikke har fundet forskel på ikkerespondenter og respondenter [26]. Generelt findes der endnu ingen studier om komplikationer korreleret til protesetype, kirurgisk teknik og postoperativ protokol [21]. Man har ikke i nogen studier sammenlignet indsættelse af skulderalloplastik med konservativ behandling [17].

Patienter, der har smerter fra skulderleddet, bør udredes med røntgenundersøgelse, som skal korreleres til de kliniske fund. Hvis man på røntgenoptagelsen finder artrose eller anden degenerativ brusklidelse, bør patienten henvises til vurdering hos en ortopædkirurgisk speciallæge.

KORRESPONDANCE: Signe Nanna Rosner Rasmussen.

signenrr@hotmail.com

ANTAGET: 24. august 2017

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 6. november 2017

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.