Patientoplevet kvalitet belyst ved to nationale undersøgelser

Introduktion: Undersøgelser af patienters oplevelser kan anvendes til andet end belysning af patienters overordnede tilfredshed. De kan anvendes til at udpege indsatsområder i sundhedsvæsenet. I denne artikel er der foretaget en sammenstilling af to store nationale undersøgelser til belysning af patientoplevet kvalitet. Fordele og ulemper ved de anvendte metoder samt undersøgelsernes forskellige anvendelsesmuligheder diskuteres.

Materiale og metoder: I Den Landsdækkende Patienttilfredshedsundersøgelse (LPU) indgik der et spørgeskema med spørgsmål om patienternes oplevelser. Skemaerne blev sendt til patienterne efter udskrivelsen. Alle landets 62 offentligt ejede sygehuse blev inkluderet. I Patientinformantundersøgelsen (PIU) indgik der et spørgeskema med spørgsmål om, hvorvidt patienten havde mod-taget givne ydelser. Skemaerne blev udleveret til patienten ved udskrivelsen og afleveret igen, inden patienten gik hjem. Alle medicinske sengeafsnit blev inviteret til at deltage i undersøgelsen.

Resultater: Selv om spørgsmål, design og metode i de to undersøgelser var forskellige, var der overensstemmelse mellem de områder, hvor man i undersøgelserne påviste patientoplevede kvalitetsbrist.

Konklusion: I fremtidige undersøgelser bør datafeedback, udvælgelse på registerbasis, stikprøvestørrelser og mulighed for at få udleveret afdelingsspecifikke data overvejes. I hver enkelt undersøgelse bør fordele og ulemper ved involvering af medarbejdere afvejes. LPU er egnet til ekstern vurdering og benchmarking mellem sygehuse, mens de anvendte metoder i PIU primært egner sig til brug for sygehusafdelingernes interne selvevaluering og kvalitetsudvikling.

Danskerne er blandt de mest tilfredse i Europa i vurderingen af sundhedsvæsenets ydelser. Det bekræftes i internationale undersøgelser, hvori man sammenligner patienters oplevelser på tværs af landene [1]. Men undersøgelser af patienternes oplevelser kan anvendes til andet og mere end at belyse patienternes overordnede tilfredshed. Undersøgelserne kan anvendes, når man skal udpege indsatsområder i sundhedsvæsenet. Valg af design og metode til undersøgelser med det formål bør tage udgangspunkt i eksisterende viden om, hvilke områder patienterne prioriterer højt, og kendskab til, hvorledes den patientoplevede ydelse bedst belyses.

Kerneydelsen - dvs. den behandling og pleje, patienterne modtager under indlæggelsen - prioriteres særlig højt af patienterne i forhold til andre temaer [2, 3]. Ligeledes peger man i danske og internationale studier på, at patienter lægger særlig vægt på god og sammenhængende kommunikation og information, lægekontinuitet og veltilrettelagte behandlingsforløb [2-4].

Sygehusene i Danmark skal akkrediteres efter en fælles model, der i et vist omfang skal bygge på eksisterende nationale projekter, og patienternes vurdering af kvaliteten får en central rolle i denne model [5]. Der er i Danmark gennemført to store nationale undersøgelser til belysning af sygehusenes kvalitet på baggrund af patienternes oplevelser: Den Landsdækkende Patienttilfredshedsundersøgelse (LPU), som gennemføres hvert andet år af Enheden for Brugerundersøgelser Københavns Amt [6], og Patientinformantundersøgelsen (PIU), 2002, udført af Projekt Den Gode Medicinske Afdeling [7]. I disse undersøgelser belyses netop kerneydelser, kommunikation, information, kontinuitet og koordination.

I denne artikel er der foretaget en sammenstilling af de to undersøgelser fra 2002 med fokus på design og metode. Designet af undersøgelserne er forskellige og gør, at anvendelsesmulighederne er forskellige. Fordele og ulemper ved de anvendte metoder samt fremtidige anvendelsesmuligheder diskuteres.

Materiale og metoder

Begge undersøgelser er baseret på strukturerede spørgeskemaer. Det var frivilligt at deltage, og data var anonymiserede.

I LPU indgik der et spørgeskema med 30 spørgsmål om patienternes oplevelser konstrueret med en 4-punkts-svar-skala til vurdering af de modtagne ydelser (fra mest positive svar til mest negative svar). Temaer og spørgsmål blev valgt ud fra dansk og international litteratur om patientprioriteringer og påviste forbedringsområder, og i alt 109 patientinterview bidrog til valideringen af spørgeskemaet. Skemaerne blev tilsendt patienter fra sygehusafdelinger inden for intern medicin, ortopædkirurgi, organkirurgi og gynækologi-obstetrik 3-6 måneder efter udskrivelsen. Alle af landets 62 offentligt ejede sygehuse blev inkluderet. Der blev valgt en stikprøvestørrelse på 600 patienter pr. sygehus. På små sygehuse, hvor der ikke var 600 udskrivelser i udtræksperioden, blev der udtrukket det tilgængelige antal. Undersøgelsen blev gennemført i august 2002. Logistiske regressionsanalyser blev anvendt til belysning af, hvilke patientkarakteristika der havde betydning for resultaterne (alder, køn, indlæggelsesform (akut/elektiv), indlæggelsestid og speciale). Sygehusenes resultater blev herefter ved direkte standardisering justeret i forhold til signifikante faktorer (alder, køn og indlæggelsesform (akut/elektiv)).

I PIU indgik der et spørgeskema konstrueret med spørgsmål om, hvorvidt patienten havde modtaget en given ydelse, og svarkategorierne var ja/nej/ikke relevant. Spørgsmålene blev udvalgt ud fra DGMA's standardkatalog vedrørende patientinformation. Skemaerne blev udleveret af sygeplejepersonalet til patienterne ved udskrivelsen og afleveret igen i en lukket kuvert, inden patienten gik hjem. Alle medicinske sengeafsnit blev inviteret til at deltage i undersøgelsen. Der blev sendt 100 skemaer til udlevering på hvert af de deltagende afsnit fordelt på 32 sygehuse. Undersøgelsen blev gennemført i oktober-december 2002.

Resultater

Der blev udsendt 32.153 spørgeskemaer i LPU, heraf kom 17.566 retur (svarprocent 55). Det gennemsnitlige antal besvarelser pr. sygehus var 283 (spændvidde: 78-430). I PIU blev der udleveret 4.287 skemaer, heraf udgjorde antallet af besvarede og brugbare skemaer 3.027 (svarprocent 71). I alt 60 afsnit gennemførte undersøgelsen. Det gennemsnitlige antal besvarelser pr. afsnit var 50 (spændvidde: 25-107).

Temaerne i de to undersøgelser var for en stor del sammenfa ldende (Figur 1 ). Der blev ikke fundet statistisk signifikante forskelle i resultaterne mellem de inkluderede specialer i LPU, hvilket gør, at en sammenstilling af resultaterne med PIU, som kun omfatter medicinske afdelinger, giver mening. Selv om spørgsmål, design og metode i de to undersøgelser var forskellige, var der overensstemmelse mellem de områder, hvor der i undersøgelserne blev påvist patientoplevede kvalitetsbrist inden for de temaer, der var omfattet af begge undersøgelser (Figur 2 ).

I LPU var der til forskel fra i PIU meget fokus på koordination under indlæggelse og koordination i overgangen mellem sekundær og primærsektoren. Undersøgelsen påviste på disse områder kvalitetsbrist. Eksempelvis oplevede:

• 32% af patienterne i nogen/høj grad ventetid på undersøgelser og behandling, hvilket forlængede deres ophold.

• 40%, at ventetiden fra de var henvist til indlæggelse var for lang/alt for lang.

• 21%, at den information, der blev givet ved udskrivelsen om det videre forløb, var dårlig/virkelig dårlig.

• 28%, at egen læge var dårligt/virkelig dårligt informeret om udskrivelsen.

PIU havde mere fokus på medinddragelse af patienterne under indlæggelse. Her blev der ligeledes påvist kvalitetsbrist. 28-56% af patienterne mente ikke, at de havde haft indflydelse på undersøgelse, behandling, pleje og udskrivelsestidspunkt. De to metoder er sammenstillet i Figur 3 , hvoraf det fremgår, at LPU er en stor undersøgelse, der foretager kvalitetsvurderinger på sygehusniveau, til forskel fra PIU, som er en mindre undersøgelse, der foretager kvalitetsvurderinger på afsnitsniveau. Forskellene mellem de to metoder - styrker, begrænsninger og anvendelsesmuligheder, diskuteres efterfølgende.

Diskussion

Patientens vurdering af en ydelses kvalitet er præget af den enkeltes erfaringer, behov og forventninger [8]. Der er derfor i de senere år opstået en erkendelse af, at hvis patienternes vurderinger skal anvendes til udpegning af kvalitetsbrist i sundhedsvæsenet, skal man i undersøgelserne både belyse, om patienterne har modtaget den pågældende ydelse (= informantspørgsmål), og belyse patienternes vurdering af ydelsens kvalitet. De to nævnte undersøgelser overlapper hinanden i valg af spørgsmålstype, dog indeholder LPU primært spørgsmål om patienters vurdering af kvaliteten af de modtagne ydelser, mens der i PIU primært er spørgsmål om, hvad der skete under indlæggelsen.

Dataindsamlingen i PIU foretages, i modsætning til i LPU, ved udskrivelsen og inddrager derfor ikke spørgsmål om forløbet efter udskrivelsen. Resultaterne af forskellige undersøgelser tyder på, at det specielt er i overgange mellem sektorer, der opstår kvalitetsbrist [4, 6]. Det vil derfor også i fremtiden være væsentligt at inddrage spørgsmål på dette område.

I undersøgelser peges der på, at der er en tendens til, at patienter er mest tilfredse og har oplevet færrest kvalitetsbrist under, umiddelbart efter og igen måneder efter en indlæggelse, hvorimod de er mindre tilfredse i ugerne efter indlæggelsen [9]. Dataindsamlingen er for begge de beskrevne undersøgelser foretaget på et tidspunkt i forløbet, hvor patienterne erfaringsmæssigt er mest tilfredse.

I flere undersøgelser er det endvidere vist, at ikkerespondenter er mindre tilfredse end respondenter [9, 10]. Risikoen for at overvurdere andelen af positive besvarelser er derfor til stede ved undersøgelser med lave besvarelsesprocenter. I LPU er besvarelsesprocenten på 55 i PIU er den på 71. Besvarelsesprocenten for LPU er på niveau med besvarelsesprocenten i tilsvarende undersøgelser med samme dataindsamlingsmetode [6]. Ved bortfaldsanalyse testedes respondenternes repræsentativitet i forhold til stikprøven på faktorer som alder, køn og indlæggelsestid. Men analyse af respondenternes vurdering af kvaliteten i forhold til ikkerespondenter kunne ikke foretages.

Den højere besvarelsesprocent i PIU kan skyldes, at personalet udleverer spørgeskemaet direkte til patienterne. Til gengæld er der i PIU risiko for uensartet inklusion og selektions bias idet flere forskellige personer fra de deltagende afdelinger er involveret i inklusion af patienter til undersøgelsen.

Hovedformålet for begge undersøgelser er at inspirere de deltagende afdelinger/sygehuse til kvalitetsudvikling på områder med påvist kvalitetsbrist. Ifølge en amerikansk undersøgelse er der sammenhæng mellem hurtig feedback af resultater og chancen for, at resultaterne bliver anvendt til kvalitetsudvikling [11]. Tilbagemeldingstiden, fra data er indsamlet til resultaterne foreligger, er lang (ca. fem måneder) i LPU og relativ kort (ca. to måneder) i PIU.

I LPU opgøres resultaterne på sygehusniveau og i PIU på afsnitsniveau. Flere danske undersøgelser, foretaget i blandt andet Københavns Amt, Vejle Amt og Roskilde Amt, viser som i PIU, at der er store kvalitetsforskelle afsnittene/afdelingerne imellem [12]. I LPU indgik der et stort antal patienter, hvilket er resursemæssigt overkommeligt pga. distribueringsmetoden af spørgeskemaer. Antallet af besvarelser pr. sygehus var gennemsnitlig 283, hvilket giver en god mulighed for at identificere statistisk signifikante forskelle sygehusene imellem. I PIU deltog et mindre antal patienter med en stikprøvestørrelse pr. afsnit på gennemsnitlig 50 patienter. Det lille antal patienter pr. afsnit giver resultater med store sikkerhedsintervaller, og det er ikke muligt at identificere signifikante forskelle afsnittene imellem, med undtagelse af få afsnit i øverste og nederste ende af skalaen. Indsamling af data som minimum på afdelingsniveau, men med udvælgelse af et større antal patienter giver mulighed for at identificere, hvor i organisationen der er forbedringspotentiale.

Konklusion og perspektivering

LPU sikrer ensartet dataindsamling på tværs af sygehusene, hvilket gør, at metoden er egnet til benchmarking. LPU er derfor et væsentligt redskab i forbindelse med vurdering af sygehusene. Fremtidige undersøgelser bør dog tage højde for væsentlige forhold som hurtig datafeedback til afdelingerne, udvælgelse på registerbasis og store stikprøvestørrelser på sygehusniveau med mulighed for at få udleveret afdelingsspecifikke data. I hver enkelt undersøgelse bør man opveje fordele og ulemper ved involvering af medarbejdere i relation til de afsatte personaleresurser. Spørgeskemaet bør indeholde informantspørgsmål og belyse patientens vurdering af kvaliteten af ydelsen. Endelig bør spørgsmålene stilles i ugerne efter udskrivelsen.

Det overordnede mål for den Danske Kvalitetsmodel er: »at sikre gode patientforløb til gavn for borgerne og patienterne, således at de oplever en bedre kvalitet fagligt såvel som organisatorisk« [5]. Modellen baseres på en kerne af fælles standarder. Til hver standard planlægges det at tilknytte indikatorer for den patientoplevede og faglige kvalitet.

Hvert tredje år vil der blive foretaget en ekstern vurdering af sygehusene, og i de mellemliggende år skal der ske en selv-evaluering på sygehusene. LPU vil med de nævnte justeringer være en egnet undersøgelse til belysning af indikatorer for den patientoplevede kvalitet.

Summary

Patient-experienced quality assessed in two national surveys (with different designs)

Ugeskr Læger 2005;167(46):4375-4379

Introduction: Surveys of patients' experiences can be used for other purposes than to disclose patients' overall satisfaction. They can, for example, also be used to select focus areas in the health care sector. In this article two large national surveys of patient-experienced quality are compared. The advantages and disadvantages of the applied methods and various applications of the surveys are discussed.

Materials and methods: The Danish National Patient Satisfaction Survey was based on a questionnaire with questions about patients' experiences. The questionnaires were sent to the patients after discharge. All 62 public Danish hospitals were included. The Patient Reports Survey was based on a questionnaire with questions about whether the patient had received certain services. The questionnaire was given to each patient on the day of discharge and returned before the patient left the hospital. All medical wards were invited to participate in the survey.

Results: Despite differences in questions, design and methods, the two surveys showed agreement in the areas where patients experienced flaws in the quality of services.

Conclusion: In future surveys the advantages and disadvantages of data feedback, inclusion on the basis of data registers, sample sizes and the possibility of being supplied with ward-specific data should be taken into consideration. The advantages and disadvantages of involving employees should be counterbalanced in each survey. The Danish National Patient Satisfaction Survey is suitable for external evaluation and benchmarking between hospitals, while the applied methods in the Patient Reports Survey are best suited to internal self-evaluation and quality improvement within hospital departments.

Morten Freil , Enheden for brugerundersøgelser i Københavns Amt, Amtssygehuset i Glostrup, Afsnit 87, DK-2600 Glostrup.
E-mail: mofr@glostruphosp.kbhamt.dk

Antaget: 25. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet