Skip to main content

Patientsikkerhed i Danmark - et år efter pilotundersøgelsen

Torben S. Mogensen, Jesper Poulsen, cand.scient.pol. Britt Wendelboe & Beth Lilja Pedersen

2. nov. 2005
10 min.

Patientsikkerhed blev for alvor sat på dagsordenen ved et møde, der var arrangeret af en lang række organisationer i det danske sundhedsvæsen i november 2000. Mødet var et resultat af det fokus, der blev sat på patientsikkerhed af British Medical Journal (BMJ). BMJ holdt et møde samt udgav et særnummer den 18. marts 2000 med patientsikkerhed som tema. Alle aspekter af patientsikkerhed blev behandlet i dette nummer.

I 2001 blev den danske pilotundersøgelse om utilsigtede hændelser på de danske sygehuse (1) offentliggjort i Ugeskrift for Læger, ligeledes i et temanummer. Resultatet af undersøgelsen viste, at det danske sygehusvæsen ikke adskilte sig fra andre landes, hvor der er foretaget tilsvarende undersøgelser. Undersøgelsen var en pilotundersøgelse med 1.100 patienter. For at få en mere eksakt beskrivelse af hændelserne og disses fordeling på for eksempel specialer samt et sikkert mål for antal dødsfald kræves et meget større antal patienter, nemlig ca. 15.000. Konklusionen fra forfatterne var, at en stor undersøgelse ikke på nuværende tidspunkt vil fremskaffe ny viden, der vil berettige til at bruge ca. 10 mio. kroner, samt mindst et års arbejde i en stor projektorganisation. Derimod viste undersøgelsen, at der er et stor behov for, at der foretages konkrete handlinger for at forbedre patientsikkerheden. Der er i det forløbne år taget en lang række initiativer både nationalt og lokalt med henblik på at forbedre patientsikkerheden.

Nationalt

Patientsikkerhed har en vigtig plads i regeringens sundhedspolitiske redegørelse for 2002. Heri lægges der op til, at indsatsen fra Sundhedsstyrelsen i de kommende år skal være fokuseret på:

  • en prioriteret målrettet indsats mod risikoområder på det faglige og organisatoriske niveau

  • en hurtig identifikation og konsekvent håndtering af potentielle risikopersoner.

I Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Amtsrådsforeningen og H:S er man blevet enige om en national model for kvalitetsvurdering. Den skal baseres på akkreditering på grundlag af danske standarder. På patientsikkerhedsområdet har Det Nationale Råd for Kvalitetsvurdering i Sundhedsvæsenet bedt Dansk Selskab for Patientsikkerhed om at medvirke til at udarbejde standarderne.

Sundhedsministeriet har gennem hele processen støttet op om at forbedre patientsikkerhed, bl.a. som medlem af den styregruppe, der stod bag pilotundersøgelsen.

Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet har netop udgivet en strategiplan for 2002-2006, hvori patientsikkerhed er et af indsatsområderne (2).

Rapporteringssystem

Et stort emne i den offentlige debat om patientsikkerhed har været og er opsamling af fejl og nærfejl med henblik på, at der kan uddrages en viden, der kan implementeres, således at patientsikkerheden kan forbedres. På basis af en undersøgelse foretaget af Evalueringscentret (www.ecs.dk/rapportliste) har DSI i samarbejde med Risø og Dansk Center for Medicinsk Simulation udarbejdet anbefalinger til principper for et nationalt rapporteringssystem. Sundhedsstyrelsen har ligeledes arbejdet med forslag til et rapporteringssystem på nationalt plan. I skrivende stund foreligger der endnu ingen beslutning om strukturen i et sådant rapporteringssystem, eller om hvorvidt det bliver baseret på anonyme eller identificerbare indberetninger. Ligeledes er det ikke afklaret, hvordan rapporteringen tilbage til systemet skal ske. Embedslægernes rolle i det fremtidige system er fortsat omdiskuteret, da mange er bekymret for at blande tilsynsmyndigheden ind i et rapporteringssystem. Erfaringerne fra flyvelederne viser, at etablering af et system ikke behøver at være anonymt, såfremt der er et straffrit miljø (www.slv.dk/nyheder).

Professionerne
Lægeforeningens initiativer

På Læge- og repræsentantskabsmødet i 2001 foreslog Lægeforeningen, at der skulle etableres et selskab for patientsikkerhed, der skulle være den organisatoriske ramme om arbejdet med patientsikkerhed i Danmark, og Lægeforeningen tog initiativ til dannelsen i august 2001. Ideen om selskabet var blevet nævnt af formanden på mødet om patientsikkerhed i november 2000.

Lægeforeningen lægger vægt på at få selskabet til at blive en anerkendt og respekteret partner inden for sundhedsområdet, når det drejer sig om patientsikkerhed og risikostyring.

Efter stiftelsen af selskabet har Lægeforeningen fortsat spillet en aktiv rolle såvel med at udfylde de formelle rammer som med at få selskabet til at tage fat på substantielle opgaver. Lægeforeningen arbejder endvidere på at få tilvejebragt legale muligheder for at kunne fremme en frivillig konfidentiel indberetning af utilsigtede hændelser med henblik på at kunne uddrage den nødvendige læring heraf.

Lægeforeningens projekt om »lægekultur og kollegialitet« falder også godt i tråd med patientsikkerhedsarbejdet. En god lægekultur vil være et meget væsentligt element i at få patientsikkerhedsarbejdet til at fungere.

Lægeforeningen har gennem sin repræsentation i forskellige internationale lægeorganisationer succesfuldt arbejdet på at få patientsikkerhed på den internationale dagsorden.

Dansk Sygeplejeråd

Dansk Sygeplejeråd har ligesom Lægeforeningen arbejdet aktivt med patientsikkerhed i det forløbne år. Dansk Sygeplejeråd varetog det organisatoriske arbejde i forbindelse med dannelsen af Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Andre faglige organisationer har ligeledes gennem det seneste år arbejdet med patientsikkerhedsinitiativer.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Dansk Selskab for Patientsikkerhed blev stiftet i december 2001 af en lang række organisationer inden for sundhedsvæsenet (Selskabets stiftere er: Amtsrådsforeningen i Danmark, Danmarks Apotekerforening, Dansk Sygeplejeråd, Den Almindelige Danske Lægerforening, DSI – De Samvirkende Invalideorganisationer, DSI – Institut for Sundhedsvæsen, Forbrugerrådet, Foreningen af Speciallæger, Foreningen af Yngre Læger, Gigtforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Kræftens Bekæmpelse, Lægemiddelindustriforeningen (LIF) og Medikoindustrien). Formålet med Selskabet var at etablere en organisatorisk ramme for arbejdet med patientsikkerhed samt at udbrede viden om patientsikkerhed og om metoder til gennemførelse af klinisk risikostyring.

Arbejdet udmøntes på en sådan måde, at alle relevante parter inddrages: patienterne, professionerne, sygehusejerne, primærsektoren, forskningen og industrien. Udgangspunktet for denne metode er, at patientsikkerhed er et fælles ansvar, og det er derfor nødvendigt at inddrage alle relevante perspektiver for i fællesskab at nå frem til, hvilke tiltag og anbefalinger der er hensigtsmæssige.

På den første ordinære generalforsamling i april 2002 blev selskabets bestyrelse (Formand Kresten Philipsen , næstformand Erik Juhl , Hovedstadens Sygehusfælless kab, sekretær Jesper Poulsen , Den Almindelige Danske Lægeforening, kasserer Connie Kruckow , Dansk Sygeplejeråd, Paul Bundgaard , Danmarks Apotekerforening, Lone Christiansen , Amtsrådsforeningen, Jes Erik Jessen , De Samvirkende Invalideorganisationer, Erik Jylling , Foreningen af Yngre Læger, Jørgen Jørgensen , Lægemiddelindustriforeningen, Karsten Nielsen , Foreningen af Speciallæger, Margrete Nilsen , Forbrugerrådet, Arne Rolighed , Kræftens Bekæmpelse, Ditte Nørgaard-Andersen , Medikoindutstrien, Jes Søgård , DSI - Institut for Sundhedsvæsen, Lene Witte , Gigtforeningen, Lene B. Hansen , Forbundet af Offentlige Ansatte, Lis Munk , Den Almindelige Danske Jordemoderforening, Jørgen Lassen , Praktiserende Lægers Organisation, Torben Mogensen , H:S Hvidovre Hospital, anæstesiologisk afdeling og Anne Lise Madsen , Danske Bioanalytikere) valgt, og tidligere formand for Amtsrådsforeningen Kresten Philipsen blev valgt som bestyrelsesformand. Bestyrelsen har vedtaget et arbejdsprogram for selskabet og nedsat tre arbejdsgrupper til at udmønte følgende opgaver, der har høj prioritet i år:

  • Formulering af selskabets ønsker til indrapportering og analyse af kritiske hændelser samt feedback til rapportørerne. Heri indgår også den juridiske problemstilling, som et indrapporteringssystem kan indebære for sundhedspersonalet.

  • Redskaber og metoder til inddragelse af patienter og pårørende i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden.

  • Minimering af risiko for forveksling.

Bestyrelsen vil i september 2002 udstikke retningslinjer for selskabets videre arbejde inden for disse tre problemstillinger.

Patientsikkerhed er ikke en isoleret dansk problemstilling, hvorfor selskabet finder, at vidensdeling og samarbejde også på internationalt niveau er afgørende. Selskabet har i perioden opbygget et internationalt netværk med relevante personer og organisationer.

Selskabet har etableret et sekretariat, der kan kontaktes på dsfp@hh.hosp.dk. Yderligere information kan også hentes på selskabets hjemmeside www.patientsikkerhed.dk. Selskabet ønsker at være bredt funderet og opfordrer derfor såvel enkeltpersoner som institutioner og organisationer til at blande sig i debatten, frembringe viden og via et medlemskab af selskabet at bakke op om dets arbejde med at fremme patientsikkerhed.

Regionale initiativer

Samtidig med initiativer på nationalt plan er der taget initiativer i de fleste amter til at forbedre patientsikkerheden. Nedenfor beskrives nogle af de initiativer, der er sat i gang.

H:S's politik for utilsigtede hændelser

H:S har, som det er kendt fra udlandet, etableret en overordnet organisatorisk enhed for patientsikkerhed. Enheden er organiseret med en styregruppe med høj ledelsesmæssig engagement og med uddannelse af personale på alle hospitaler.

Der er i H:S etableret et rapporteringssystem, hvortil alle utilsigtede hændelser kan indrapporteres. Specielt skal alle former for forvekslingskirurgi, selvmord eller selvmordsforsøg hos indlagte patienter, bestemte typer medicineringsfejl og patientfald, der medfører frakturer eller anden større skade, indrapporteres (www.hosp.dk). Systemet er inspireret af den offentlige amerikanske hospitalskæde Veteran Administrations politik for patientsikkerhed (www. va.gov/ncps).

Herefter prioriteres hændelserne på basis af en vurdering af deres skadepotentiale. Hændelser med størst risiko analyseres med en meget intensiv og ressourcekrævende analysemetode, en såkaldt kerneårsagsanalyse. Denne foretages af en medicinsk havarikommission. Når der benyttes en så omfattende analyseform, skyldes det, at den findes særdeles velegnet til at fremme en sikkerhedskultur.

Herudover opereres der med en mindre ressourcekrævende analyseform, en såkaldt aggregeret analyseform.

Endelig suppleres der med audit af patienter, der dør inden for 30 dage efter kirurgi under elektiv indlæggelse, og af selvmord hos psykiatriske patienter inden for syv dage efter udskrivelse samt af prioriterede patientklage- og erstatningssager.

Den grundlæggende indgang til projektet er en systemindgang, hvor der ikke fokuseres på enkeltpersoner, men på hvorledes systemer og processer sikres mod, at menneskelige fejl medfører skader på patienter. Resultaterne videreformidles således, at andre afdelinger og hospitaler kan lære at forebygge utilsigtede hændelser i andre miljøer.

I forbindelse med projektets start er der udgivet kampagnemateriale, der videreformidler centrale budskaber i projektet (www.hosp.dk).

Selve projektet vil bl.a. blive evalueret ved en spørgeskemaundersøgelse, der registrerer ændringer i personalets holdning til indrapporteringer og opmærksomhed på utilsigtede hændelser. Det vil herudover blive betragtet som en succes, såfremt der er mange indrapporteringer, idet dette betyder et stort fokus på sikkerhed.

Amterne

Sønderjyllands Amt har i forbindelse med akkreditering taget initiativ til et patientsikkerhedsprojekt, der ud over sygehusene også skal omfatte primærsektoren.

Endvidere er der i Frederiksborg Amt taget beslutning om at indføre et patientsikkerhedssystem med indrapportering og analyse af hændelser.

I næsten alle amter har der været taget initiativer af forskellig art til at øge patientsikkerheden. Der har foregået undervisning, og projektorganisationer er under opbygning. De mere konkrete initiativer vil formentlig afhænge af kommende udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen og regeringen.

Sygehusene

Aabenraa Sygehus har ligesom andre sygehuse haft gode erfaringer med et samarbejde med embedslægerne omkring håndtering af medicin. Herved blev det i et forsøg vurderet, at et systemtilsyn kan medføre øget patientsikkerhed. Forsøget er færdigt, og der foreligger i skrivende stund ingen planer om yderligere projekter. Også andre sygehuse har iværksat patientsikkerhedsinitiativer enten alene eller i samarbejde med den lokale embedslægeinstitution.

Afdelingsniveau

På en lang række afdelinger er der etableret forskellige patientsikkerhedsinitiativer. Det kan være indførelse af logbøger, hvori der registreres fejl eller skadevoldende hændelser, som kan danne baggrund for initiativer til at forbedre sikkerheden. Herudover er der specielt inden for laboratoriefag og specialer, hvor der arbejdes med røntgen, radioaktivt materiale m.m., tradition for indberetning af afvigelse og reaktioner herpå. Dette er ofte obligatorisk i forbindelse med certificering.

Andre initiativer

Ovenstående er en fremstilling af patientsikkerhedsinitiativer, der er sat i værk inden for et år efter udgivelsen af Ugeskrift for Lægers temanummer om patientsikkerhed (3). Der foregår desuden en lang række øvrige initiativer, de r er en videreførelse af allerede igangsatte projekter. Her tænkes bl.a. på arbejdet vedrørende medicinsk simulation på Dansk Center for Medicinsk Simulation, som ser på patientsikkerhed ud fra human factor- princippet samt simulation brugt som læring (4).

Konklusion

På kun et år, siden udgivelsen af temanummeret af Ugeskrift for Læger, er patientsikkerhed slået fast på den sundhedspolitiske dagsordenen med initiativer i mange faggrupper over hele landet, men der er endnu lang vej igen. Som det fremgår af denne artikel, er der nationale og regionale initiativer i gang. Ændring af kulturen i sundhedssektoren i retning af en mere lærende frem for dømmende kultur vil kræve megen opmærksomhed i de kommende år. Uden ændring af kulturen vil det ikke være muligt at forbedre patientsikkerheden. Debatten har imidlertid vist, at specielt vægtningen mellem behandlernes ansvar og hensynet til øget patientsikkerhed kan komme til at dreje diskussionen i en uheldig retning.

I debatten har man fokuseret meget på rapporteringssystemer, som bestemt er vigtige og nødvendige. Men tiden er formentlig inde til også at diskutere bredere initiativer: patientsikkerhed som element i sundhedsuddannelserne, som en parameter for indkøbsafdelinger, som et krav i forbindelse med navngivning af præparater mv. Målet må være, at man i alle dispositioner i sundhedssektoren rutinemæssigt forholder sig til de patientsikkerhedsmæssige konsekvenser ved brug af anerkendte vurderingsprincipper.

Vi har fokuseret på sekundærsektoren og ikke på primærsektoren i denne statusartikel. Der har også været andre initiativer i andre sektorer end hospitalsvæsenet, bl.a. industrien. Da der er så megen grøde, vækst og interesse i at øge patientsikkerheden, er denne statusartikel formentlig ikke fyldestgørende, men et udtryk for en glæde over de initiativer, der er i gang.



Reprints not available. Correspondence: Torben S. Mogensen, smerteklinikken, anæstesiafdelingen, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

Antaget den 13. august 2002.

H:S Hvidovre Hospital, anæstesiologisk afdeling og Enhed for patientsikkerhed,

Den Almindelige Danske Lægeforening, og

Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Referencer

  1. Schiøler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A et al. Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. Ugeskr Læger 2001; 163: 5370-8.
  2. Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Fælles mål og handleplan 2002-2006. København: Sundhedsstyrelsen, 2002.
  3. Ugeskrift for Læger 2001; 163, nr. 39.
  4. Østergaard D, Adamsen S. Simulationsbaseret undervisning i speciallægeuddannelsen. Ugeskr Læger 2001; 163: 3648-50.