Patientundervisning ved modermærkekræft

En amerikansk undersøgelse fra 1993 af undervisning af patienter med modermærkekræft viste forbedret overlevelse og recidivfri levetid seks år efter. Vi gentog undersøgelsen med 258 danske patienter, der havde modermærkekræft og blev randomiseret til kontrol og interventionsgruppe (IG). IG blev tilbudt seks ugentlige totimerslektioner. Deltagerne blev fulgt op for død og tilbagefald 4-6 år efter, at de var behandlet med radikal kirurgi. Vi sammenlignede desuden tilbagefald og overlevelse mellem deltagerne og 137 ikkedeltagere. Vi fandt ingen effekt af interventionen. Ikkedeltagerne havde dog signifikant højere mortalitet end deltagerne.

I 1993 viste en amerikansk, randomiseret undersøgelse af undervisning af patienter med modermærkekræft i et tidligt stadie, at interventionsgruppen havde signifikant bedre overlevelse og en tendens til længere recidivfri levetid end kontrolgruppen havde [1]. Patientundervisning er en struktureret tidsbegrænset intervention, som består af undervisning i sygdommen og sundhedsadfærd, i problemløsningsteknikker, håndtering af stress (f.eks. afspændingsteknikker) og psykologisk støtte. I 2003 offentliggjorde samme forskergruppe en tiårsopfølgning, og deltagelse i interventionsggruppen prædikterede fortsat forbedret overlevelse, mens tendensen til længere recidivfri levetid var forsvundet [2].

I nogle undersøgelser af andre former for psykosociale interventioner til kræftpatienter har man ligeledes fundet forbedret overlevelse, mens man i andre ikke har kunnet påvise en overlevelseseffekt [3]. Den mest citerede undersøgelse viste, at kvinder med recidiv af brystkræft levede dobbelt så længe som kvinder i kontrolgruppen efter deltagelse i en times ugentlig gruppeterapi i et år [4]. Denne undersøgelse er blevet gentaget i tre studier med større statistisk styrke, men overlevelseseffekten blev ikke observeret [5-7].

Vi har tidligere fra undersøgelsen af undervisning af patienter med modermærkekræft publiceret resultater, som viste, at interventionen forbedrede patienternes mestring af sygdomssituationen og forøgede deres velbefindende, men effekten var kortvarig og havde udlignet sig et år efter interventionens afslutning [8]. Vi beskriver nu effekten af interventionen i forhold til overlevelse og recidivfri levetid. Vi har yderligere sammenlignet overlevelse og recidivfri levetid mellem projektets deltagere og ikkedeltagere.

Materiale og metoder

Patienter, der var i alderen 18-70 år og havde kutant malignt melanom (T1-4, N1a-2a, M0 ), der var behandlet på de plastikkirurgiske afdelinger på Herlev Hospital og Roskilde Sygehus samt Rigshospitalets Klinik for Brandsår og Plastikkirurgi, kunne indgå. Patienterne blev kontaktet af en projektsygeplejerske i ambulatorierne 3-12 uger efter radikal operation, og de, der gav mundtlig og skriftlig tilsagn, udfyldte et startspørgeskema og blev herefter randomiseret til enten en kontrolgruppe (KG) eller en interventionsgruppe (IG). Randomiseringen blev udført med et computerprogram, der genererede et balanceret antal af tilfældige tildelinger til kontrol- og interventionsgruppe af tilfældigt varierende blokke a seks, otte eller ti patienter. Dette sikrede lige fordeling af patienter i IG og KG og reducerede mulig konfounding pga. sæson- eller kalendertid. Figur 1 viser undersøgelsens inklusionsforløb. Mellem den 1. februar 1999 og den 15. juni 2001 blev 399 patienter henvist til undersøgelsen, af dem ønskede 262 at deltage. I alt 137 patienter ønskede ikke at deltage på grund af transport, manglende tid eller intet behov. Af de 131 patienter, som oprindelig var randomiseret til IG, blev tre ekskluderet fra analyserne, en havde en anden kræftdiagnose før inklusion, en fik immunterapi, og en døde, før interventionen blev afholdt. Andre 16 patienter droppede ud af interventionen, enten før start (n = 9) eller efter en session (n = 7), men blev fulgt op for overlevelse og recidivfri overlevelse. Af de oprindelig 131 patienter fra KG droppede to ud kort efter randomisering, en af skuffelse og en af ukendte årsager. Den første patient nægtede enhver opfølgning og er derfor ekskluderet fra overlevelsesanalyserne.

Spørgeskemadata blev indsamlet seks måneder og 12 måneder efter, at patienterne var behandlet med radikal kirurgi. Kliniske mål inkluderede information om Breslow-tumortykkelse, lymfeknudeinvolvering, histologisk invasionsgrad, lokalisation, kirurgisk behandling, tilstedeværelse af ulceration, satellitter og regression.

Patienterne blev fulgt op for recidiv via journaler, hvori deres sygdomsstatus blev registreret i overensstemmelse med retningslinjer fra Dansk Melanom Gruppe. Vitalstatus blev verificeret via Det Centrale Personregister.

Interventionen var struktureret efter en manual, der var udarbejdet af Fawzy et al og også var grundlaget for den originale undersøgelse fra 1993. Interventionen bestod af seks sessioner a to timers varighed fordelt på seks uger i grupper a 8-10 patienter. Undervisningen blev varetaget af læger, sygeplejersker og en psykolog og indeholdt temaer om sygdommens ætiologi og behandling, anbefalet sundhedsadfærd, problemløsning, stresshåndtering og psykologisk støtte fra psykologen og ligestillede i gruppen. KG fik ingen intervention. Begge grupper fulgte de kirurgiske afdelingers almindelige kontrolundersøgelser.

Undersøgelsen er anmeldt til og godkendt af De Videnskabsetiske Komiteer for Region Hovedstaden og Datatilsynet.

Statistiske analyser

Intention to treat -princippet blev benyttet i alle analyser. Startdata blev sammenlignet med χ2 -test for kategoriske variable og Mann-Whitneys U-test for kontinuerte variable. Der blev ikke fundet forskelle mellem grupperne (data ikke vist). Ikkedeltagerne havde signifikant lavere socioøkonomisk position end deltagerne [9]. Overlevelse blev sammenlignet ved hjælp af Kaplan-Meier-overlevelseskurver for at tage hensyn til ulige opfølgningstid. Ujusteret test af, om overlevelseskurverne var ens, blev udført med log-rank-statistik. Vi estimerede associationen mellem patientgrupperne (IG, KG og ikkedeltagere) og udfaldene dødelighed og recidivfri overlevelse i en Cox proportional hazard -model. Tid siden radikal operation blev benyttet som tidsakse, og justering for velkendte prognostiske faktorer gav en justeret overlevelses-rate-ratio og en justeret recidivfri overlevelses-rate-r atio med 95% konfidensintervaller (KI). Til analyserne blev SAS statistiske program (SAS Institute, Cary, NC) v.9.0 til Unixplatform benyttet.

Resultater

Otte af de 128 patienter i IG døde i opfølgningsperioden, og tilbagefald blev observeret hos 11 patienter. I KG var otte af 130 patienter døde, og tilbagefald af modermærkekræft var fundet hos syv patienter. I gruppen af ikkedeltagere var 19 af 137 patienter døde, og 12 havde fået tilbagefald. Den kumulative overlevelsesrate for grupperne viser, at ikkedeltagerne overlevede i kortere tid end både IG og KG (relativ risiko (RR): 2,26, 95% KI; 1,0-5,2) (Tabel 1 ). Der var ikke forskel på den kumulative overlevelsesrate for IG og KG (RR: 1,30, 95% KI; 0,5-3,5) (Tabel 1). I forhold til recidivfri levetid, var der ingen forskel mellem de tre patientgrupper. Disse resultater blev ikke ændret af, at vi ekskluderede de 17 patienter, som droppede ud af undersøgelsen. Tumortykkelse og lymfeknudeinvolvering, som er velkendte prognostiske faktorer, var de eneste signifikante prædiktorer for overlevelse.

Diskussion

Patientundervisning til patienter med malignt melanom påvirkede ikke overlevelsen eller den recidivfri levetid. De forskellige resultater af to næsten identiske undersøgelser kan have flere forklaringer. Forskellen i overlevelse kan skyldes store forskelle i kontrolgruppernes dødelighed, som var 29% i den amerikanske og 6% i den danske undersøgelse, hvilket kunne indikere, at kontrolpatienterne i den originale undersøgelse adskilte sig signifikant fra interventionsgruppen på ukendte prognostiske faktorer. Det var ikke muligt, da den originale undersøgelse blev gennemført, at undersøge for lymfeknudeinvolvering. En anden forklaring kan være undersøgelsernes forskellige statistiske styrke, idet vi havde inkluderet knap fire gange så mange patienter i undersøgelsen som i den amerikanske undersøgelse (68 vs. 258). Herudover fandt vi kun en korttidseffekt på psykisk og fysisk velbefindende, hvilket gør det mindre sandsynligt, at interventionen kan påvirke overlevelsen.

Patienter, som ikke ønskede at deltage i undersøgelsen, havde dobbelt så stor risiko for at dø i perioden som deltagere, selv efter kontrol for kendte prognostiske faktorer. Det lidt overraskende resultat kan muligvis forklares med ikkedeltagernes socioøkonomiske position, som i en spørgeskemaundersøgelse med 51 ikkedeltagere var signifikant lavere end deltagernes [10]. Socioøkonomisk status har vist sig at være korreleret med overlevelse, og selv i et relativt homogent samfund som det svenske, hvor mammografi og standardiseret kræftbehandling tilbydes alle, er risikoen for død efter brystkræft 37% højere blandt patienter med lav socioøkonomisk status som blandt patienter med høj status (hazard -ratio for høj vs. lav: 0,73; 95% KI: 0,54-0,99) [9].

Resultaterne fra vores og tidligere undersøgelser peger i retning af, at psykosociale interventioner til kræftpatienter ikke forlænger overlevelsen eller tid til recidiv. Der er dog vægtig evidens for, at patienternes livskvalitet samt psykiske og fysiske velbefindende forbedres væsentligt ved deltagelse i forskellige psykosociale tiltag, hvilket understøtter behovet for psykosocial støtte til kræftoverlevere i den kliniske praksis.

Ellen Helle Boesen , Afdeling for Psykosocial Kræftforskning, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse, DK-2100 København Ø. E-mail: ellen@cancer.dk

Antaget: 27. februar 2008

Interessekonflikter: Ingen

This article is based on a study first reported in Journal of Clinical Oncology 2007;25:5698-703