Patientvurderinger som kvalitetsmål i almen praksis

Patientvurdering har flere funktioner som kvalitetsmål: Som et overordnet mål for hvor godt sundhedsvæsenet fungerer, og som konkret vurdering af funktionen og kvaliteten af enkeltaspekter af sundhedsvæsenet/-ydelsen. I artiklen diskuteres begrebet patienttilfredshed og anvendelsen af patientvurderinger i kvalitetsudviklingsarbejdet i sundhedsvæsenet. På trods af mange forfatteres forsøg på at opstille forklarende teorier, savnes der fortsat et brugbart teoretisk fundament for tilfredshedsbegrebet. Dette betyder dog ikke, at man må udelukke patienters vurdering af sundhedsvæsenets indsats, og det diskuteres, hvorfor patienterne bør inddrages og på hvilke områder, og hvorledes patientvurderinger skal tolkes. Resultater af undersøgelser, der omfatter patientvurderinger, refereres og diskuteres.

Der blev i 1999 truffet en politisk beslutning om at inddrage patienternes synspunkter ved vurdering af kvaliteten af sundhedsvæsnets ydelser. Allerede i 2000 har en arbejdsgruppe under Amtsrådsforeningen gennemført den første landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse i sygehussektoren. DSAM og P.L.O. har valgt at lægge varetagelsen af opgaven for almen praksis i det almenmedicinske forskningsmiljø.

I forbindelse med inddragelse af patientvurderinger i kvalitetsudviklingsarbejdet er det nødvendigt at overveje nogle spørgsmål: Kan patienterne bedømme kvalitet? Og kan tilfredshed anvendes som et kvalitetsmål?

Formål

Formålet med denne artikel er at diskutere anvendelsen af patientvurderinger i arbejdet med kvalitetsudvikling af almen praksis. Artiklen har ikke til formål at bringe en komplet gennemgang af litteraturen på området, idet der allerede foreligger adskillige udmærkede oversigtsarbejder vedrørende patientvurderinger og patienttilfredshed.

Kvalitet

Kvalitet defineres som de samlede egenskaber ved et produkt eller en ydelse, som gør det/den i stand til at opfylde brugerens behov (1). For at gøre kvalitet målbar, må begrebet beskrives vha. målbare delaspekter. Identifikation og belysning af delaspekter af kvalitetsbegrebet (2-4) (Fig. 1 ) betyder, at processer til afklaring af kvalitetsproblemer og mulige løsninger bliver enklere, ligesom de forskellige interessenters perspektiver - typisk det sundhedsfaglige, det politiske/sundhedsøkonomiske og brugernes - tydeliggøres (5).

Kvalitetsbegrebets kompleksitet betyder, at definitionen af god kvalitet vil være resultatet af en opvejning af flere hensyn, ligesom fastsættelsen af kriterier og standarder vil ske på baggrund af prioriteringer - en afvejning af det ideelle og det mulige (Fig. 2 ).

Hvorfor inddrage patienterne?

Parallelt med udviklingen fra det strengt biomedicinske sygdomsbegreb hen imod en mere biopsykosociokulturel sygdomsopfattelse er patientens rolle ændret, således at patient og læge i modsætning til tidligere ofte vil kunne betragtes som samarbejdspartnere med et fælles ansvar for behandlingsforløbet (8). Patienten bør derfor gøres medansvarlig for udviklingen og styrkelsen af kvaliteten af såvel den enkelte kontakt og den enkelte ydelse som af sundhedsvæsenet i det hele taget. Patienterne kan inddrages ved prioritering af fokusområder og ved fastlæggelse af kriterier, standarder og indikatorer (9), som informanter i arbejdet med afdækning af problemområder og ved vurdering af effekten af gennemførte ændringer (8). Patientens rolle kan således udbredes til at omfatte alle trin i kvalitetscirklen (10) (Fig. 3 ).

Patienten besidder en vigtig erfaring som bruger af sundhedsvæsenets ydelser, har som den eneste involverede oplevet det samlede undersøgelses-, behandlings- og plejeforløb og besidder erfaringer fra mødet med såvel primær- som sekundærsektoren (12). Kvaliteten af visse aspekter af sundhedsvæsenets ydelser kan således bedst - og i visse tilfælde udelukkende - vurderes af patienterne.

På samme måde som patientcentreret arbejdsmåde i konsultationen sætter lægen i stand til i sin behandling at tage udgangspunkt i sygdommens betydning for patienten (13), betyder anlæggelsen af patientens perspektiv i kvalitetsudviklingsarbejdet, at tilrettelæggelsen af sundhedsydelser og fastsæt-telse af de dertil svarende kvalitetsmål i højere grad lever op til den definition på god kvalitet, som WHO har formu-leret, og som inkluderer høj patienttilfredshed (11) (Fig. 2).

Patientvurdering som kvalitetsmål

Patienternes vurdering har flere funktioner (14):

• At være et overordnet mål for kvaliteten af den samlede funktion af sundhedsvæsenet.

• At være et mål for patientens samlede udbytte af en enkelt ydelse.

• At være en direkte vurdering af funktionen og kvaliteten af delaspekter.

Donabedian har hævdet, at achieving and producing health and satisfaction, as defined for its individual members by a particular society or subculture, is the ultimate validator of the quality of care (15), hvorved han sidestiller patienttilfredshed med sundhed som et selvstændigt kvalitetsmål for sundhedsvæsenets indsats (16). Eller udtrykt på en anden måde: Et sundhedsvæsen, der ikke (også) kan levere patienttilfredshed, lever ikke op til sit mål. Det globale tilfredshedsmål - overordnet samlet tilfredshed - kan anvendes til kvalitetsvurdering og -monitorering. Til målrettet kvalitetsudvikling er dette mål dog for uspecifikt. Til dette formål er der behov for den mere specifikke vurdering af enkeltaspekter, som umiddelbart vil kunne tolkes mhp. overvejelser om ændringer i praksis.

Den praktiserende læges arbejde omfatter anvendelsen af faglig viden og tekniske færdigheder på en måde, der også tilgodeser hensigtsmæssig brug af ressourcer. Såvel viden og færdigheder som ressourceforbrug lader sig vurdere udefra vha. forskellige metoder. Dette er kun til en vis grad tilfældet, når det drejer sig om lægens empatiske færdigheder. Her er det ofte nødvendigt at bede om patientens vurdering som et direkte mål for kvaliteten af relationen. Patientens vurdering efterspørges, fordi man ønsker at vide, hvorledes lægen - subjektivt - opleves af og virker på patienten.

Med henblik på udarbejdelsen af et egnet værktøj til patientvurdering foretog Wensing et al i 1993 en opgørelse af 40 studier af patientvurderinger i almen praksis (17). Han fandt, at spørgsmålene til patienterne grupperede sig inden for tre kategorier: lægens professionelle optræden, lægens attitude og organisationen af yd elserne, med den største vægt på omhu, empati, information, menneskelighed og tilgængelighed.

I enkelte arbejder har man studeret sammenhængen mellem patienttilfredshed og lægens tekniske færdigheder. Enkelte har fundet, at patienterne er mere tilfredse med læger, der vha. andre metoder er bedømt til at være teknisk dygtige (18). Sammenhængen mellem disse faktorer er statistisk og ikke nødvendigvis kausal. Når den medikotekniske indsats når et vist niveau, ophører patienten med at forholde sig til de tekniske kvaliteter ved ydelsen (19). Tilfredshed vil da snarere være et udtryk for tillid til systemet end et udtryk for en konkret vurdering af behandlingskvaliteten (20). Dette betyder, at patientvurdering kan have en lav validitet som mål for kvaliteten af den tekniske del af ydelsen (21), og en høj tilfredshed kan da snarere tolkes som et udtryk for, om lægens praksis har vakt tryghed hos patienten.

Begrebet tilfredshed

Litteraturen vedrørende tilfredshed - herunder patienttilfredshed - er omfattende, men bærer præg af en grundlæggende mangel på sammenhængende teorier. Der findes mange gode oversigtsartikler om emnet bl.a. (20, 22-25), hvor forskellige forfatteres forslag til modeller for patienttilfredshed diskuteres. Der er dog endnu ikke opstillet en samlet operationel og udtømmende teoretisk model for begrebet tilfredshed.

Mange influerende faktorer indgår i forsøgene på at opstille modeller for tilfredshedsbegrebet: den faktiske begivenhed, patientens værdigrundlag, patientens forventninger til begivenheden - såvel til processen som til resultatet heraf - og summen af patientens erfaringer, forudsætninger, behov og oplevelser samt påvirkninger fra omgivelserne (9). Typisk tages der dog ikke hensyn til emotionelle faktorer, hvilket kan være en medvirkende årsag til modellernes manglende holdbarhed (20).

I bestræbelserne på at definere begrebet tilfredshed anvendes ofte andre lige så usikkert definerede begreber. Det er fx ikke nok at anvende begrebet forventninger uden i samme forbindelse at præcisere, om begrebet anvendes i betydningen »det, patienten ønsker, vil ske«, »det, patienten tror, vil ske« eller »det, patienten mener, burde ske« (20, 26).

Anvendes patienttilfredshed som et blandt få effektmål for sundhedsvæsenets funktion, må man - i fraværet af en samlet forklarende tilfredshedsteori - være bevidst om de faktorer, som påvirker og bestemmer den samlede oplevelse af tilfredshed.

Måling af patienternes vurdering

Til måling af subjektive kvalitative parametre som fx patientvurdering kan der afhængigt af formålet anvendes såvel kvalitative som kvantitative metoder. I eksplorative studier kan fx patientinterview og fokusgrupper med fordel anvendes (27). Sådanne arbejder vil kunne danne grundlag for udarbejdelsen af klinimetriske værktøjer (28) - typisk spørgeskemaer - der på valid måde kan omsætte det subjektive til mere håndterlige - men også forsimplede - kvantitative scorer (29), hvorved det bliver muligt at inddrage et stort antal patienter. Det kræver et omfattende videnskabeligt arbejde at udvikle og validere egnede spørgeskemaer (30).

Resultatet af kvalitetsvurdering af et delaspekt af sundhedsydelsen skal ses i lyset af, hvor højt emnet prioriteres i forhold til andre delaspekter. Kun i fem af de 40 studier i det omtalte arbejde af Wensing et al (17) havde man forud for vurderingerne ladet patienterne prioritere vigtigheden af den ydelse, der blev vurderet. Kender man ikke til patienternes prioriteter, risikerer man at bruge unødigt mange ressourcer på vurdering af aspekter, som patienterne ikke tillægger en større betydning (17, 31).

Vurdering af kvalitet er individuel og kontekstafhængig, hvorfor kriterier og standarder aldrig vil blive absolutte. Tolkning af patientvurderinger må således hele tiden tilpasses den population, der måles på, og den sammenhæng, de skal finde anvendelse i.

Patienternes vurderinger i almen praksis

Der er foretaget adskillige studier af patienternes vurdering af almen praksis. Typisk er der til hvert studium anvendt individuelle værktøjer med usikker validitet (18, 32). Dette og det forhold, at almen praksis i forskellige lande er organiseret forskelligt, betyder, at studierne ikke er direkte sammenlignelige; men der er nogle generelle tendenser.

Det er fundet, at læger, der arbejder i solopraksis eller i en »lille organisation« (med få ansatte) (33, 35) og har lange arbejdstider (35), får de bedste vurderinger af deres patienter. Dette hænger formentlig sammen med større mulighed for kontinuitet og fleksibilitet (36, 37). Praksis med tilknyttede uddannelseslæger vurderes lavere, til trods for at der her er en tendens til et større tidsforbrug per konsultation (33, 37). Oplysningerne om patientvurderingers afhængighed af lægens alder er derimod direkte modstridende (33, 37), hvilket kan hænge sammen med påvirkning fra modificerende faktorer (38). Et interessant fund er, at matchning mellem læge og patient på sociodemografiske karakteristika resulterer i bedre vurderinger (39).

Det er et gennemgående fund, at ældre patienter (33, 34, 40), patienter med kroniske sygdomme, patienter med hyppig kontakt til lægen (18) og patienter med et ringe uddannelsesniveau (34, 40) vurderer deres læger højere. Patienter med et godt selvvurderet helbred og et godt psykisk helbred er mere tilfredse med den praktiserende læge (40), mens somatiserende patienter generelt vurderer lægen lavere. Det skal dog også her erindres, at billedet ser væsentligt mere nuanceret ud, når der i stedet for et globalt tilfredshedsmål ses på vurderingen af enkeltaspekter af praksis.

Der er et stort behov for forskning, som vha. velvaliderede instrumenter, der omhandler de højest prioriterede delaspekter af ydelserne, beskriver og søger at forklare de fundne forskelle - herunder forskning, der ser på forhold hos såvel patienten, lægen og praksis som forklarende variable.

Konklusion og perspektiver

Der er ingen tvivl om, at det ikke blot er en fordel, men også en nødvendighed at inddrage patienterne bredt i arbejdet med kvalitetsudvikling i almen praksis, hvis man i praksis løbende skal kunne tilpasse sig de krav og forventninger, patienterne har. Man kan også formode, at patienterne i løbet af processen bliver mere opmærksomme på egne behov og også modnes i rollen som parthavere i kvalitetsudviklingen, hvilket alt i alt kan øge tilfredsheden med sundhedsvæsenet.

Der er behov for patienternes vurderinger af aspekter af arbejdet i almen praksis som led i en løbende kvalitetsudviklingsproces. For at skabe et holdbart og troværdigt fundament for dette arbejde skal der anvendes ensartede og validerede instrumenter, så sammenligning mellem steder og over tid bliver mulig. Det europæiske arbejde med EuroPEP er et eksempel på udvikling af et valideret instrument (spørgeskema) til formålet (30). Fra efteråret 2002 vil instrumentet blive bragt i generel anvendelse som et led i et dansk landsdækkende projekt med patientevalueringer (vurdering og evaluering anvendes her i overensstemmelse med Nudansk Ordbog synonymt) i almen praksis - DanPEP.

Summary

Patients' evaluations as quality measurements in general practice.

Ugeskr Læger 2002; 164: 5386-9.

Patients' evaluations have several functions as quality measurements: A general judgement of the quality of the health care system and a direct assessment of defined aspects of service and care. In this article the concept of patient satisfaction and the application of patients' evaluations on quality improvement in the health care system is discussed. Despite many attempts to formulate an explanatory theory about the matter, a useful theoretical basis for the concept of satisfaction is still missing. This does not imply the exclusion of patients' evaluation of the health system, and it is discussed why and in which areas of quality improvement patients should be involved and how their evaluations should be interpreted. Studies including patients' evaluations are referred to and discussed.

Hanne Nørgaard Heje, Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Århus C.
E-mail: hh@alm.au.dk

Antaget den 22. oktober 2002.

Aarhus Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin.