Perfusions-MR-skanning i behandlingen af Calvé-Legg-Perthes’ sygdom

Calvé-Legg-Perthes’ sygdom (Perthes’ sygdom) skyldes iskæmisk nekrose i en større eller mindre del af caput femoris hos børn. Blodforsyningen er i barnealderen afhængig af enkelte perifere arterier, da vækstskiven under caput forhindrer central blodforsyning fra collum. Årsagen til infarktet er ukendt, men risikofaktorer er lav knoglealder, attention deficit and hyperkinetic disorder, lav vækst og drengekøn [1].

Omkring 50% af alle patienter med Perthes’ sygdom vil få sekundær artrose inden 70-årsalderen. En stor del har allerede problemer i en ung alder. Hvis man får sygdommen, inden man er fyldt seks år, er prognosen ganske god. Involveringen af den laterale del af epifysen er ligeledes prognostisk (Herrings klassifikation) (Tabel 1) [2]. Hvis over 50% af den laterale del af epifysen er involveret, er prognosen ganske dårlig, selv hvis man får sygdommen i en ung alder.

BEHANDLING BASERET PÅ
KONVENTIONEL RADIOLOGI

Radiologisk inddeles sygdommen i fire forskellige stadier, som er beskrevet af Waldenström og senere valideret af Joseph et al [3]. Nogle af stadierne underinddeles i A og B. I kondensationsstadiet (stadie 1) fremtræder afficerede dele af caput lysere (skleroseret) på røntgenbilleder (stadie 1A). Herefter tilkommer der mikrofrakturer i caput, hvilket erkendes ved, at caput taber højde i forhold til den raske hofte (stadie 1B). I fragmenteringsstadiet (stadie 2) fremtræder den afficerede del af caput tiltagende sekvestreret, idet densiteten reduceres i nogle områder. I starten ses kun et par fissurer i caput (stadie 2A), herefter kommer der kollaps, og caput fremstår multifragmenteret (stadie 2B) (Figur 1). Kondensationsstadiet og fragmenteringsstadiet varer tilsammen 1-3 år. Ophelingsstadiet (stadie 3) opnås ved revaskularisering af knoglenekrosen via perifer karindvækst. Død knogle resorbereres, og der dannes områder med skyet nymineraliseret knogle. Som oftest starter reossifikationen lateralt i caput femoris. Det fjerde stadie er det ophelede stadie, hvor et sfærisk caput femoris giver den bedste prognose [4]. Ved de svære tilfælde er slutresultatet et fladt lårbenshoved (coxa plana) med en kort lårbenshals (coxa brevis). Væksten i caput/collums vækstskive (fysen) er forstyrret pga. det vaskulære insult, og ofte ses der overvækst af trochanter major, som giver impingement-problematik og svage hofteabduktorer. Caput er ofte forstørret, og metafysen er breddeøget. Ved sådanne forandringer vil der ofte være behov for hoftealloplastik i tidlig alder.

Det store spørgsmål i behandlingen af Perthes’ sygdom har altid været, om man skal behandle kirurgisk. Den kirurgiske behandling, som i de fleste tilfælde vil være en variserende femurosteotomi (Figur 2), har naturligvis kun sin plads, hvis man kan bedre barnets prognose.

Herrings klassifikation er blandt andre faktorer afgørende for langtidsprognosen (Tabel 1) [2]. Klassifikationen er dog begrænset ved dårlig reliabilitet [5], og den kan først anvendes i midtfragmenteringsfasen. Problemet er også, at 60% af patienterne klassificeres i gruppe B, og her er prognosen kun god hos halvdelen [6, 7]. Dvs. at for 60% af alle patienter kunne man lige så godt slå plat og krone. Gruppe B er også meget heterogen bedømt ved MR-skanning med postkontrast subtraktion (pMRI) [8], hvilket synes at understøtte den begrænsede værdi af klassificeringen.

Da man ved behandlingen forsøger at undgå deformering af caput, er det uhensigtsmæssigt, at man skal vente med intervention, til caput fragmenterer. En behandlingsstrategi på baggrund af Herrings klassifikation kan resultere i for sen operation, da caput allerede er deformeret. Dette er specielt problematisk hos de større børn, hvor revaskulariseringen er langsommere og remodelleringen mindre. Det er dokumenteret, at kirurgi giver et signifikant bedre resultat, når det udføres før eller tidligt i fragmenteringsfasen (stadie 1-2A) [7, 9-11], og ved korrekt timing af kirurgien kan fragmenteringsfasen formodentlig undgås hos 30-40% af patienterne [12]. Tidlig variserende femurosteotomi (Figur 2) med samtidig epifyseodese af trochanter major reducerede i et større retrospektivt materiale risikoen for et deformeret caput femoris i helingsstadiet
og hermed risikoen for tidlig slidgigt [9]. Der foreligger dog ingen kontrollerede, randomiserede studier af timing af kirurgi. Her ligger dilemmaet i behandlingen af Perthes’ sygdom baseret på konventionel radiologi. Optimal kirurgisk behandling skal formodentlig foretages, før man kan klassificere hoften korrekt med Herrings radiologiske klassifikation. Man kommer derfor alt efter temperament til at behandle for mange for tidligt eller behandle dem, der har behandlingsbehov, for sent. Det er derfor nødvendigt med prognostiske indikatorer i tidligt stadie af Perthes’ sygdom for at guide behandlingen. Da MR-skanning har vist sig at være en følsom metode til påvisning af osteonekrose hos voksne, har det været nærliggende at vurdere værdien ved Perthes’ sygdom [13].

MR-SKANNING MED POSTKONTRASTSUBTRAKTION

MR-skanning giver mulighed for at vurdere udbredelsen af de nekrotiske og reparative forandringer i epifysen ved Perthes’ sygdom foruden at visualisere de to andre prognostiske faktorer, synovitis og metafysære forandringer [14-16]. Kernen af caput femoris er normalt fedtholdig, og fremtræder dermed med højt signal på T1-vægtede billeder. Fortrængning af det normale fedtsignal i kernen er en god indikator for nekrotiske forandringer [17] (Figur 3), men det kan være vanskeligt at kvantificere de tidlige nekrotiske forandringer baseret på ændring af T1-signalet [18]. Udbredelsen af de tidlige nekrotiske forandringer vurderes bedre med anvendelse af postkontrastsekvenser, idet de generelt giver en bedre visualisering af det involverede område og interobservatøroverensstemmelsen er desuden bedre end ved vurdering af billeder uden kontrast [18]. Ved MR-kontrastundersøgelser bruges i almindelighed fedtsupprimerende T1-vægtede sekvenser. Herved fremtræder den fedtholdige knoglemarv i epifysen mørk dvs. uden signal, mens ikkefedtholdigt væv har middel signalintensitet. Efter intravenøs indgivelse af gadoliniumkontrast forstærkes forskellen i signalintensitet mellem vaskulariseret og ikkevaskulariseret væv. Denne forskel kan visuelt yderligere forstærkes ved digital subtraktion af prækontrast- fra postkontrastbilleder (Figur 3) og betegnes af nogle som pMRI [18]. Med pMRI kan man vurdere og måle størrelsen af de nekrotiske, nonvaskulariserede områder i relation til størrelsen og lokalisationen af de vaskularisede område af epifysen. Man skal således ikke som med konventionel radiologi afvente følgevirkningerne af infarktet for at kunne estimere omfanget af involveringen [18]. Det er påvist, at infarktudbredelsen er korreleret til Herrings klassifikation, og at man tidligt kan få et estimat over, hvordan prognosen bliver på længere sigt [8, 19, 20]. Derfor anvender flere og flere internationale behandlingscentre nu pMRI i den tidlige diagnostik af børn ældre end seks år, som er den aldersgruppe, der i forvejen har den dårligste langtidsprognose. Involvering af mere end 50% af caput er ofte valgt som skæringspunktet mellem god og dårlig prognose. Kirurgisk behandling kan således iværksættes tidligt i sygdomsforløbet.

DISKUSSION

Ved pMRI visualiseres det avaskulære området tydeligere, og der er bedre interobservatøroverensstemmelse end ved konventionel MR-skanning uden kontrast [18].

Ved brug af konventionelle T1- og T2-vægtede MR-sekvenser er iskæmiske forandringer ofte underestimeret i tidlige stadier, da signalforandringer i den nekrotiske knoglemarv afhænger af lipiddegeneration eller fortrængning. På trods af dette har man kunnet påvise, at forandringer i caput, og især også i vækstskiven, set ved konventionel MR-skanning er prognostiske. Ødelæggelse af vækstskiven med dannelsen af knoglebroer giver fejlvækst og deformitet [21]. Problemet er dog det samme som ved konventionel røntgenoptagelse, at disse forandringer opstår senere i sygdomsforløbet, end det er hensigtsmæssigt i forhold til tidlig kirurgisk behandling.

Ved pMRI ses udbredelsen af iskæmien i realtid. Brugen af gadolinium som kontrastmiddel hos børn er dog omdiskuteret. Ved normal nyrefunktion udskilles gadoliniumbaserede kontrastmidler hurtigt fra kroppen. Udviklingen af nefrogen systemisk fibrose er en kendt, men sjælden komplikation hos patienter med præeksisterende nedsat nyrefunktion. Derfor skal nyrefunktionen undersøges inden kontrastindgift. Det er tidligere rapporteret, at gadolinium aflejres i hjerne-, nyre- og knoglevæv. Signifikansen af dette fund er imidlertid ukendt, da langtidsdata af evt. toksikologiske effekter ikke eksisterer [22]. Brugen af nyere makrocykliske kontrastmidler synes dog at eliminere deponeringen af gadolinium i hjernevæv, og brugen af disse midler synes at være sikker i en pædiatrisk population [23]. I et retrospektivt studie undersøgte man bivirkningerne hos 165 børn, der var i aldersgruppen 2,5-17 år og fik foretaget 298 postkontrast MR-skanninger. Her fandt man ikke væsentlige bivirkninger af kontrastindgiften [24]. Man kan derfor anse brugen af gadolinium for at være sikker hos børn, så længe der findes normal nyrefunktion, men da langtidsbivirkningerne er ukendte, bør man være restriktiv og så vidt muligt begrænse antallet af skanninger til et minimum [25].

Alternativer til pMRI er undersøgt. Diffusionsvægtede MR-sekvenser, som laves uden brug af kontraststof, har et vist potentiale. Øget metafysær diffusion i tidlige faser af sygdommen har i et enkelt studie vist sig at være prognostisk for det radiologiske end point og har derfor måske potentiale som alternativ til pMRI. Dog kan man ikke ved denne metode se de anatomiske detaljer og dermed den detaljerede udbredelse af avaskulære områder i caput. Man kan heller ikke følge revaskulariseringsmønstret i caput femoris [18].

Knoglescintigrafi har tidligere været brugt i diagnosticeringen af Perthes’ sygdom, og den kan anvendes til vurdering af nekroseudbredelsen [26]. Scintigrafien medfører en ikke ubetydelig stråledosis og viser ikke anatomiske detaljer særlig godt i modsætning til MR-skanning, som giver god spatiel resolution og mulighed for multiplanare snit. Scintigrafien er desuden upræcis, da signal fra det bagvedliggende acetabulum ikke kan skelnes fra signalet i caput. Single-photon emission computed tomography er langt bedre til at vise anatomiske detaljer end andre skanningsmetoder, men bekymringen for anvendelsen af ioniserende stråling til børn har medført, at denne teknik kun anvendes, når der ikke er relevante billeddiagnostiske alternativer.

Konklusivt må man sige, at brugen af pMRI giver en mulighed for at stille behandlingsindikation tidligt i forløbet af Perthes’ sygdom, hvilket formodentlig vil bedre den endelige prognose [27]. Brugen af pMRI bør registreres i prospektive multicenterstudier (f.eks. International Perthes Study Group, www.perthesdisease.org). Gadolinium som kontrastmiddel hos i øvrigt raske børn virker sikker, men langtidseffekten er fortsat ukendt.

Korrespondance: Ole Rahbek. E-mail: ole0rahbek@gmail.com

Antaget: 15. maj 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. juli 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk