Perinatal invasiv infektion med gruppe A-streptokokker uden vandafgang

Incidensen af perinatale og puerperale infektioner forårsaget af gruppe A-streptokokker (Streptococcus pyogenes) i Danmark er faldet markant over de seneste 50 år pga. brugen af antibiotika og forbedret hygiejne [1]. P.t. ses der kun 7-8 tilfælde pr. år. Ikke desto mindre er disse tilfælde ofte karakteriseret af uspecifikke symptomer med hurtig forværring til alvorlige, livstruende tilstande med høj mortalitet, ofte i form af streptokoktoksisk shock-syndrom (STSS). Vi beskriver her et sjældent tilfælde af perinatal gruppe A-streptokok-infektion før tegn på begyndende fødsel eller vandafgang.

SYGEHISTORIE

En 27-årig andengangsgravid kvinde i uge 34 + 6 blev i maj måned henvist fra egen læge på grund af tre dages anamnese med diarré, influenzalignende symptomer og nytilkommen febrilia. Objektivt fandt man en temperatur på 39,1 °C målt rektalt, indolent og ikkeirritabel uterus samt blødt og indolent abdomen i øvrigt. En kardiotokografi (CTG) af fosteret viste normal basislinje, accelerationer og normal variabilitet. Patienten blev indlagt til observation. Der blev taget blodprøver og bloddyrkning, og her fandt man et C-reaktivt protein (CRP)-niveau på 21 mg/l og et leukocytniveau på 8,4 × 109/l. Fjorten timer senere fik hun voldsomme konstante smerter i abdomen med maksimum over symfysen. Objektivt fandt man patienten forpint, men cirkulatorisk stabil. Uterus var spændt og direkte øm.

En CTG viste nu nedsat variabilitet og flere decelerationer (Figur 1), og på mistanke om chorionamnionitis ordinerede man 5 MIE benzylpenicillin i.v. og grad II-sectio. Paraklinisk så man et stigende CRP-niveau til 124 mg/l og et stigende leukocytniveau til 12,1 × 109/l. Ved operationen fandt man klart, men ildelugtende fostervand. Der blev podet fra fostervandet, placenta og barnet. Der blev påbegyndt i.v. antibiotisk behandling med cefuroxim, metronidazol samt gentamicin, og barnet blev overflyttet til neonatalafdelingen.

I dagene herefter påviste man vækst af hæmolytiske gruppe A-streptokokker i bloddyrkning fra patienten samt i podningerne fra fostervand og placenta, men ingen vækst i podningerne fra barnet. Efter dyrkningssvar skiftede man til højdosis benzylpenicillin i.v. Mor og barn blev udskrevet i velbefindende efter ti dage.

DISKUSSION

Obstetriske infektioner med gruppe A-streptokokker inddeles traditionelt i perinatale og puerperale infektioner, hvor de perinatale infektioner har symptomdebut før, under eller indtil 12 timer efter fødslen, mens man herefter benævner dem puerperale infektioner. Oftest ses der forudgående uspecifikke symptomer fra respirationsvejene eller gastrointestinalkanalen. Spredningen sker formentlig hæmatogent via små traumer i hud eller slimhinder og manifesterer sig efter 24-72 timer. Direkte spredning fra en inficeret episiotomi- eller sectiocikatrice kan endvidere ses i puerperiet. Ved invasive infektioner påvises der gruppe A-streptokokker fra et ellers sterilt område som f.eks. amnionhulen. I de fulminante forløb ses der ofte STSS, der er karakteriseret ved hypotension og multiorgansvigt [2]. Mortalitetsraten er i disse tilfælde på 30-70% på trods af relevant behandling. Specielt den hypotensive komponent har stor betydning for både den maternelle og den føtale prognose [3]. Ved spredning til uterus ses purulent myometritis med smerter og kontraktioner. Maternel hypotension og uterine kontraktioner reducerer placentarperfusionen og således fosterets ilttilbud, hvorved forandringer som nedsat variabilitet og decelerationer kan ses ved CTG.

Behandlingen består af højdosis i.v. benzylpenicillin og forløsning af barnet. Endvidere kan clindamycin hæmme produktionen af eksotoksiner og intravenøs immunglobulin blokere for disse eksotoksiners aktivering af T-celler, hvilket især er hensigtsmæssigt hos patienter med STSS. I litteraturen findes review af cases, hvor man har påvist enkelte risikofaktorer for perinatal gruppe A-streptokok-infektion, herunder multiparitet, og øget incidens i forårsmånederne [4, 5].

Denne sygehistorie viser, at man skal være opmærksom på risikoen for gruppe A-streptokok-infektion før, under og efter fødslen – også hos gravide, der ikke har haft vandafgang. De indledende uspecifikke symptomer og sygdommens rapide forløb gør endvidere, at højfebrile obstetriske patienter med ukendt fokus bør observeres tæt, eventuelt under indlæggelse. Perinatal gruppe A-streptokok-infektion genkendes ofte på det kliniske billede, som ikke sjældent forudgår de biokemiske tegn på purulent infektion. Hurtig og adækvat behandling er afgørende for både maternel og føtal prognose.

Korrespondance: Søren Lunde, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Klinik
Kvinde- Barn- og Urinvejskirurgi, Aalborg Universitetshospital, Reberbansgade 15, 9000 Aalborg. E-mail: s.lunde@dadlnet.dk

Antaget: 28. maj 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. august 2013

Interessekonflikter: