Perinealsårskomplikationer efter præoperativ strålebehandling for rectumcancer

Introduktion: Der diagnosticeres ca. 1.200 nye tilfælde af rectumcancer årligt i Danmark. Strålebehandling alene eller i kombination med kemoterapi bliver nu anvendt i stigende grad præoperativt i forbindelse med T3- og T4-rectumtumorer mhp. downstaging af tumorerne. Strålebehandling er forbundet med komplikationer i form af bl.a. brandskader og nedsat sårheling. Postoperative perinealsårskomplikationer udgør en fysisk og psykisk belastning for mange patienter.

Formålet med denne undersøgelse var at belyse betydningen af præoperativ strålebehandling for hyppigheden af perinealsårskomplikationer hos patienter, som fik foretaget abdominoperineal resektion for rectumcancer.

Materiale og metoder: Der blev foretaget journalgennemgang af patienter, som på Kirurgisk Afdeling, Hillerød Sygehus, i perioden fra den 1. januar 2001 til den 31. december 2004 fik foretaget rectumeksstirpation for rectumcancer. Der blev fundet i alt 48 patienter, hvoraf 17 havde fået præoperativ strålebehandling.

Resultater: På trods af, at der ingen forskel var i indlæggelsestid, var der en signifikant forskel i hyppigheden af perinealsårskomplikationer (71% af de strålebehandlede mod 26% af de ikkestrålebehandlede patienter) og i varigheden af sårbehandling (120 dage mediant hos strålebehandlede patienter mod 22 dage hos ikkestrålebehandlede patienter).

Konklusion: Præoperativ strålebehandling for rectumcancer er forbundet med stor hyppighed af perinealsårskomplikationer. Metoder, som nedsætter hyppigheden af postoperative sårkomplikationer, såsom primære myokutane svingslapsplastikker, bør udforskes nærmere.

Der diagnosticeres årligt i Danmark ca. 1.200 nye tilfælde af rectumcancer [1]. Kirurgi er fortsat den primære kurative behandling. Femårsoverlevelsen efter total mesorektal excision (TME) er henholdsvis 90%, 60% og 30% ved Dukes' type A, B og C. Strålebehandling alene eller i kombination med kemoterapi (kemoradioterapi) bliver nu anvendt i stigende grad præoperativt i forbindelse med lokalt avancerede rectumtumorer (T3 og T4) med gode resultater. Ca. 50% af patienterne med en ikkeprimært resektabel rectumcancer kan gøres resektable ved præoperativ stråle/strålekemobehandling og derved bedre muligheden for radikal operation [2].

Præoperativ strålebehandling nedsætter risikoen for lokalt recidiv med mere end 50% og forbedrer langtidsoverlevelsen med ca. 10% [3]. Trods udviklingen i stråleteknik er der fortsat mange komplikationer forbundet med strålebehandling såsom hudkomplikationer (brandskader) og langsom sårheling [4, 5] samt gastrointestinale komplikationer (stråleenteritis, tarmstenoser, bækkenabscesser og fisteldannelser) [6, 7].

Postoperative perinealsårskomplikationer i form af sårinfektion eller manglende sårheling ses hyppigt efter præoperativ strålebehandling ved abdominoperineal resektion (APR) og udgør en stor fysisk og psykisk belastning for disse patienter [8].

Formålet med denne undersøgelse var at belyse betydningen af præoperativ strålebehandling for hyppigheden af perinealsårskomplikationer hos patienter, som på Kirurgisk Afdeling, Nordsjællands Hospital - Hillerød, i perioden fra den 1. januar 2000 til den 31. december 2004 fik foretaget APR for rectumcancer.

Materiale og metoder

Der blev foretaget en retrospektiv journalgennemgang af alle patienter, som fik foretaget APR for rectumcancer på Kirurgisk Afdeling, Nordsjællands Hospital - Hillerød, i perioden fra den 1. januar 2001 til den 31. december 2004. Det drejede sig om 48 ud af 210 patienter (23%), som fik operativ behandling for rectumcancer. Nitten patienter var kvinder (medianalder: 69 år, spændevidde: 51-80 år), og 29 var mænd (medianalder: 70 år, spændevidde: 56-84 år). Den totale medianalder var 69 år (spændevidde: 51-84 år ). Sytten af de 48 pa-tienter fik præoperativ strålebehandling pga. T3- eller T4-tumorer. Seks patienter fik 5 × 5 Gy over fem dage med operation en uge efter endt strålebehandling, mens 11 patienter fik 2 × 25 Gy over seks uger med operation ca. seks uger herefter.

Data vedrørende tobaks- og akoholforbrug, konkurrerende sygdomme, tumorafstand fra anus, Dukes' stadium, perinealsårskomplikationer og varigheden heraf, andre postoperative komplikationer samt indlæggelsestid blev registreret.

Perinealsårskomplikationer blev defineret som enten sårinfektion med pus, rødme og smerter, som krævede spaltning, eller manglende sårheling med defekt i såret efter suturfjernelse. Helt overfladiske sårdefekter blev ikke inkluderet.

Statistik

Der blev anvendt nonparametrisk statistik, herunder χ2 -test og Mann-Whitney-test. Som signifikansniveau blev valgt p < 0,05.

Resultater

I Tabel 1 er patientmaterialet delt op i ovennævnte tre grupper i henhold til om der blev givet 5 × 5 Gy, 25 × 2 Gy eller ingen strålebehandling præoperativt. I relation til de registrerede data var der ingen signifikant forskel mellem de tre grupper i relation til alder, tobaks- og alkoholforbrug, konkurre-rende sygdomme, tumorafstand fra anus og Dukes' stadium. Signifikant flere mænd end kvinder fik præoperativ strålebehandling. Der var tillige en udtalt signifikant forskel i forekomsten af perinealsårskomplikationer i form af infektion og forlænget sårheling mellem de strålebehandlede og de ikkestrålebehandlede patienter. Udskrivelse til ambulant sårbehandling medførte, at indlæggelsestiden ikke var signifikant forskellig mellem grupperne.

Diskussion

APR for rectumcancer blev først foretaget af Czerny i 1884 [9]. Siden da har det været den primære behandling for lavtsiddende rectumcancer. Historisk har proceduren været forbundet med en høj morbiditet bl.a. pga. perinealsårskomplikationer. Trods udvikling i sårbehandling (antibiotikabehandling, sårplejeprodukter og suturmaterialer) igennem de seneste årtier er der fortsat høj morbiditet forbundet med store perineale sår. Problemet synes som tidligere anført at være tiltaget efter indførelsen af præoperativ strålebehandling [8], som nu tilbydes de fleste patienter, der har T3- og T4-tumorer i rectum uden tegn på dissemineret sygdom, mhp. at nedsætte lokalrecidivfrekvensen og bedre overlevelsen. Årsagen hertil er, at strålebehandlingen inducerer celledød og okkluderende vaskulitis, ikke alene i tumoren, men også i det omkringliggende raske væv [10, 11]. Bullard et al fan dt således en fordobling i antallet af perinealsårskomplikationer ved præoperativ strålebehandling [8]. I vort materiale var forskellen endnu større 71% (95% sikkerhedsinterval: 23-76%) ved strålebehandling mod 26% (95% sikkerhedsinterval: 32-71%) ved ingen strålebehandling.

Bivirkningerne ved præoperativ strålebehandling skal holdes op mod den gunstige effekt heraf på lokalrecidivraten og overlevelsen. Målet må derfor være at finde metoder til at reducere eller undgå de strålebetingede sårkomplikationer. Perineale plastikkirurgiske procedurer med myokutane svinglapper i forbindelse med den primære APR synes at være en lovende metode hertil. Perinealsåret lukkes således med velvaskulariseret, ikkestrålepåvirket væv, som ud over sårlukningen fylder sakralkaviteten op og derfor nedsætter risikoen for abscessdannelse [12]. Forskellige former for svinglapper er i litteraturen rapporteret anvendt med godt resultat, bl.a. rectus abdominis-, gracilis- og gluteus maximus-svinglapper [13, 14]. Oment-flaps er også blevet anvendt for at fylde sakralkaviteten og har reduceret risikoen for infektion i nogle patientserier, hvilket ikke har kunnet bekræftes i andre serier [15, 16].

Andre behandlingsstrategier er fortsat under udvikling, bl.a. brug af vækstfaktorer, cytokiner, antioxidanter, lokale steroider, nonsteroide antiinflammatoriske stoffer og lokal helium-neon-laserbehandling[17].

Det må dog konkluderes, at en form for primær myokutan svingslapsplastik umiddelbart synes at være mest lovende i forsøget på at reducere den udtalte morbiditet fra sakralsåret ved APR forudgået af strålebehandling ved rectumcancer. Videre forskning er nødvendig for at afklare dette.

Bahir Hadi Aldulaymi , Kirurgisk Klinik, Nedre Kirurgi, Nordsjællands Hospital - Hillerød, DK-3400 Hillerød. E-mail: bal@noh.regionh.dk

Antaget: 20. juni 2007

Interessekonflikter: Ingen