Skip to main content

Periodisk feber - to børn med periodisk feber, aftøs stomatitis, faryngitis, adenitis-syndrom

Reservelæge Torben Stamm Mikkelsen & overlæge Karen A. Tilma Sygehus Vendsyssel Hjørring, Pædiatrisk Afdeling

1. feb. 2008
5 min.


Med stigende hyppighed stilles diagnosen periodisk feber, aftøs stomatitis, faryngitis, adenitis-syndrom, der er karakteriseret ved periodisk feber med regelmæssige intervaller på ca. fire uger. Feberen stiger brat til 40 °C, varer typisk 4-5 dage og er ledsaget af faryngitis, aftøs stomatitis og/eller cervikal adenitis samt ofte mavepine, hovedpine og generel sygdomsfølelse. Med beskrivelse af to børns sygehistorier belyses det kliniske billede, der kan føre til tidlig diagnose. Behandlingsmuligheder med prednisolon eller tonsillektomi omtales.

Periodisk feber, aftøs stomatitis, faryngitis, adenitis (PFAPA)-syndrom er karakteriseret ved periodisk feber med regelmæssige intervaller på ca. fire uger. Feberen stiger brat til ca. 40 °C, varer typisk 4-5 dage og er ledsaget af faryngitis, aftøs stomatitis og/eller cervikal adenitis [1, 2] samt ofte af mavepine, hovedpine og generel sygdomsfølelse [2-4].

Syndromet er ikke ualmindeligt. Det blev første gang beskrevet af Marshall i 1987 [1] og diagnosticeres med stigende hyppighed. Der er dog fortsat en betydelig forsinkelse fra sygdomsdebut til diagnosetidspunktet [3], hvilket bevirker store omkostninger for barn og familie i form af talrige undersøgelser, unødvendige antibiotikabehandlinger, sygefravær og bekymringer. Sygdommen kan behandles effektivt, hvorfor tidlig diagnose er af stor betydning for børnenes livskvalitet.

Vi beskriver to børn med PFAPA-syndrom med henblik på at diskutere relevant diagnostik og behandling.

Sygehistorier

I. En syv år gammel dreng blev henvist til ambulant udredning pga. recidiverende feber. Gennem tre år havde han haft recidiverende feberperioder (> 39,5 °C) efterfulgt af 3-4 ugers symptomfrie intervaller. Feberen varede 3-5 dage, hvor han var alment medtaget samt generet af hals- og mavesmerter (Figur 1). Symptomerne førte til et betydeligt skolefravær og hyppige indlæggelser, hvor han imidlertid aldrig fik påvist infektioner.

Under indlæggelser pga. feber havde C-reaktivt protein (CRP) ofte været let forhøjet 50-75 mg/l (normalt < 10 mg/l). Han gennemgik et ambulant udredningsprogram, hvor dyrkning fra blod, urin, afføring og tonsiller var uden vækst af patogene bakterier. Ligeledes var immunglobuliner (IgG, IgA, IgM og IgD), røntgen af thorax, blodprøver til påvisning af bakterielle og virale antistoffer, relevante reumatologiske markører og blodprøver til bestemmelse af hæmoglobin, leukocyttal, differentialtælling, trombocyttal, lever- og nyrefunktion alle normale. Kun orosomukoid var forhøjet 1,7 g/l (normalt 0,5-1,1g/l), men en efterfølgende koloskopi med biopsier viste normale forhold.

På mistanke om PFAPA-syndrom behandledes han ved start af de næste feberperioder med prednisolon 1 mg pr. kg pr. døgn. Diagnosen bekræftedes af en eklatant effekt på feber og ledsagesymptomer inden for få timer.

II. En seks år gammel pige blev indlagt med feber (40,1 °C), mavesmerter og hovedpine. Hun havde tre års anamnese med feberperioder af ca. fire dages varighed, med 4-5 ugers symptomfrie intervaller. Feberen var hyppigt ledsaget af hals- og mavesmerter. Hun var ofte blevet behandlet med antibiotika på mistanke om urinvejsinfektion, uden at der efterfølgende kunne påvises tegn herpå.

Under den her omtalte indlæggelse fandt man klinisk faryngitis og cervikal adenitis. Paraklinisk fandt man CRP på 50 mg/l, mens leukocyt- og trombocyttal var normale. Foruden ultralydskanning af nyrer og urinveje gennemgik hun et relevant udredningsprogram (som i sygehistorie I), hvorved der ikke blev afsløret noget abnormt.

På mistanke om PFAPA-syndrom behandledes hun ved start på næste feberperiode med prednisolon 1 mg pr. kg med tydelig effekt på feber og almentilstand.

Diskussion

Nøglen til diagnosen ligger i, at feberperioderne er meget regelmæssige, og at intervallerne herimellem er symptomfrie. De foreslåede diagnostiske kriterier er: debut før femårsalderen af regelmæssige recidiverende feberperioder ledsaget af mindst et af følgende kliniske tegn: aftøs stomatitis, cervikal lymfadenitis eller faryngitis uden samtidig øvre luftvejsinfektion. Endvidere skal børnene have normal vækst og udvikling, komplet symptomfrie intervaller, og man skal kunne udelukke cyklisk neutropeni [2].

Differentialdiagnostisk må der specielt udelukkes cyklisk neutropeni, som klinisk kan manifestere sig med symptomer som ved PFAPA-syndrom, men som adskilles herfra ved samtidig neutropeni. Andre sygdomme med periodisk feber som juvenil idiopatisk artritis, hyper-IgD-syndrom, familiær middelhavsfeber, familiær Hibernian-feber, Crohns sygdom og Behçets syndrom kan udelukkes, hvis man får en detaljeret beskrivelse af kliniske symptomer, og der foreligger relevante laboratorieprøver.

I to studier med begrænset observationslængde er det beskrevet, at PFAPA-syndrom remitterer spontant efter 3-8 år hos op mod 30% [2-4], men recidiv er også beskrevet [3]. Hos den resterende del af patienterne aftager feberperioderne oftest i antal og varighed [2, 4].

Ætiologien er fortsat ukendt, men peroral steroidbehandling givet i starten af feberperioderne har udtalt effekt på såvel feber som ledsagesymptomer [1-4]. Den hyppigst anbefalede dosis er 1-2 mg pr. kg pr. dag i 1-2 dage [1, 2], men samme effekt af en mindre dosis 0,5 mg pr. kg pr. dag er også beskrevet [3]. Nogle af patienterne vil opleve kortere intervaller mellem feberperioderne [2, 4], og en kendt bivirkning til prednisolonbehandling er rastløshed.

Tonsillektomi har i flere retrospektive studier vist sig at være særdeles effektiv ved helt at eliminere feberperioder og symptomer hos op til 64-100% [2-5], og dette indgreb er derfor et godt alternativ ved manglende effekt eller uacceptable bivirkninger af steroidbehandlingen.


Torb en Stamm Mikkelsen, Kanehaven 13, DK-8240 Risskov. E-mail: torbenmikkelsen2003@yahoo.dk

Antaget: 28. november 2006

Interessekonflikter: Ingen

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.



Summary

Summary Periodic fever - two children with PFAPA syndrome Ugeskr L&aelig;ger 2008;170(6):461 PFAPA (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis) syndrome is characterised by episodes of fever (&gt; 40 &deg;C), lasting 4-5 days and recurring every 3-6 weeks, accompanied by aphthous stomatitis, pharyngitis or cervical adenitis. Between the episodes of fever there are no symptoms. Glucocorticoids are highly effective in controlling the symptoms, while tonsillectomy results in remission. We describe two children with PFAPA syndrome. Early diagnosis can significantly improve the patients' quality of life.

Referencer

  1. Marshal GS, Edwards KM, Butler J et al. Syndrome og periodic fever, pharyngitis, and aphtous stomatitis. J Pediatr 1987;110:43-6.
  2. Thomas KT, Feder HM jr, Lawton AR et al. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr 1999;135:15-21.
  3. Padeh S, Brezniak N, Zemer D et al. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr 1999;135:98-101.
  4. Tasher D, Somekh E, Dalal I. PFAPA syndrome - new clinical aspects revealed. Arch Dis Child 2006; 4 Apr. doi:10.1136/adc.2005.084731 [Epub ahead of print]
  5. Galanakis E, Papadakis CE, Giannoussi E et al. PFAPA syndrome in children evaluated for tonsillectomy. Arch Dis Child 2002;91:981-4.