Perioperativ håndtering af orale antikoagulantia: altid omtanke, men sjældent heparin

Antikoagulerende (AK)-behandling anvendes i Danmark til et stort og stigende antal patienter med bl.a. atrieflimren, dyb venetrombose, lungeemboli eller mekanisk hjerteklap [1], og mange elektive og akutte kirurgiske indgreb vil således skulle foretages hos patienter, der er i AK-behandling. Både danske og internationale opgørelser viser, at AK-behandling indebærer en betydelig risiko for utilsigtede hændelser [2], og perioperativ håndtering af AK-behandling er en klinisk udfordring, som forekommer hyppigt: Antikoagulantia nedsætter risikoen for tromboemboliske events, men øger blødningstendensen. Der er således en fin balance mellem at reducere risikoen for hhv. tromboemboli og blødning, og viden om håndtering af AK-behandling er nødvendig for at minimere risikoen for komplikationer.

Nielsen et al har udfærdiget en velskrevet statusartikel [3] med anvisninger på perioperativ håndtering af AK-behandling, og hovedbudskabet fremgår af artiklens overskrift: Perioperativ heparinbridging er sjældent indiceret. Budskabet er vigtigt, da heparinbridging (kortvarig heparinbehandling som supplement til oral AK-behandling, f.eks. ved subterapeutisk international normaliseret ratio (INR) under pausering af vitamin K-antagonist (VKA)-behandling) har været hyppigt anvendt, f.eks. hos patienter med atrieflimren, hvor heparinbridging hos flertallet af patienter ikke er forbundet med reduktion af risikoen for tromboemboliske events, men til gengæld med forhøjet blødningsrisiko [4]. Andre patientgrupper med højere tromboserisiko, f.eks. patienter, som har mekaniske hjerteklapper, kan have behov for heparinbridging, men de seneste års studier har vist, at den klassiske heparinbridging ofte kan undlades eller modificeres. I statusartiklen beskrives alternativer til heparinbridging for patienter i VKA-behandling, herunder forkortet præoperativ pausering af VKA, præoperativ anvendelse af vitamin K og ingen VKA-behandling eller dosisreduktion. Postoperativt gives lavmolekylært heparin i profylaksedosis, indtil INR er i terapeutisk niveau.

Et andet vigtigt budskab vedrører de direkte orale antikoagulantia (DOAK), der ved de fleste behandlingsindikationer er det foretrukne behandlingsvalg [5] fremfor VKA. Grundet korte anslags- og halveringstider indtræder den antikoagulerende effekt hurtigt efter påbegyndelse af behandlingen og aftager hurtigt ved pausering. Dette muliggør en meget kort (få dage) præoperativ pause, inden det kirurgiske indgreb foretages, og DOAK-behandlingen kan så genoptages, når der er hæmostase, f.eks. om aftenen på operationsdagen eller den efterfølgende morgen. Den korte præoperative DOAK-pause og hurtige postoperative genoptagelse af behandlingen betyder, at heparinbridging ikke er indiceret.

Hvad gør man så i den kliniske dagligdag, når en patient i velindiceret AK-behandling har behov for at undergå et kirurgisk indgreb eller en invasiv procedure? Blødningsrisikoen afhænger af proceduren, typen/intensiteten af den antitrombotiske behandling og patientspecifikke faktorer, f.eks. nyrefunktion. Den tromboemboliske risiko afhænger ligeledes af både patientspecifikke faktorer (alder, komorbiditet mv.) og indikationen for den antitrombotiske behandling, hvor risikoen eksempelvis er højere ved et nyligt kardiovaskulært event end ved behandling, som blot gives på primærprofylaktisk indikation. Samlet set foretages der således en risikostratificering af den enkelte patient i forhold til det planlagte indgreb og den antitrombotiske behandling.

Mange afdelinger har lokale instrukser for håndtering af antitrombotisk behandling ved hyppigt udførte elektive kirurgiske indgreb. Det bedste patientforløb med lavest mulig risiko for komplikationer fås imidlertid ved individualiseret vurdering, som altid er påkrævet hos patienter med høj risiko for komplikationer. Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (dsth.dk) har foruden en omfattende rapport om perioperativ regulering af antitrombotisk behandling også udfærdiget en app (dsth.dk/bridging) til planlægning af pausering/bridging/genoptagelse af både AK-behandling og trombocythæmmere i forbindelse med invasive indgreb. Appen fungerer som en god beslutningsstøtte for specifik håndtering af den antitrombotiske behandling, som i komplekse tilfælde bør drøftes af de ansvarlige for hhv. indgrebet og den antitrombotiske behandling.

Korrespondance Erik Lerkevang Grove, Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital. E-mail: erikgrove@dadlnet.dk
Interessekonflikter Forfatteren er formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. Der er anført øvrige potentielle interessekonflikter. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på ugeskriftet.dk