Perioperativ væsketerapi har indflydelse på koagulation, blodtab og komplikationer

Årsagerne til perioperativt blodtab er komorbiditet, præoperativ medicinering, kompleksiteten af det kirurgiske indgreb, den kirurgiske teknik og den perioperative hæmostatiske terapi. Med den perioperative væsketerapi søger man at vedligeholde vævets perfusion og dermed oxygenering. Behandlingen omfatter infusion af krystalloid, kolloid og/eller blodtransfusion, men den er ikke uden problemer. Et stort volumen infunderet krystalloid fordeles til vævet uden for karbanen med efterfølgende risiko for udvikling af ødem [1, 2]. Kolloider synes at påvirke blodets koagulationsevne [3-5] og kan medføre renale komplikationer [6], mens transfusion af blodkomponenter kan medføre alvorlige komplikationer [5, 7]. Strategien for perioperativ væskebehandling er derfor til debat [8-10]. På den ene side er traumer og kritisk blodtab årsag til mere end 50% af dødsfaldene på operationsstuen, og næsten halvdelen af disse patienter er koagulopatiske ved ankomsten [11]. På den anden side er transfusion af allogene blodprodukter associeret med øget morbiditet, indlæggelsestid og mortalitet [12].

Formålet med denne artikel er at opdatere viden om perioperativ væsketerapi i relation til koagulation, blodtab og postoperative komplikationer på baggrund af en metaanalyse, der omfattede 32 randomiserede kontrollerede undersøgelser med 2.198 patienter, hvor man gennemgik elektive operationer med risiko for større blodtab i perioden 2000-2015 [13, 14]. Endelig er resultater fra de nyeste randomiserede undersøgelser og oversigtsartikler medtaget [15, 16].

PERIOPERATIV KOAGULATIONSKOMPETENCE

Perioperativ koagulationskompetence har betydning for transfusionsbehovet og synes at være prædiktor for såvel morbiditet som mortalitet [5, 7]. De syntetiske kolloider gelatine, dextran og hydroxyethylstivelse (HES) inducerer koagulopati, idet trombocytternes funktion og fibrinens polymerisationsgrad nedsættes in vitro [17]. Disse virkninger ses allerede efter infusion af 1.000 ml HES + natriumchlorid, og ved administration af dextran ses virkningen efter infusion af et mindre volumen [18].

Monitorering af koagulation har været baseret på analyser, hvor man påviste mangel på koagulationsfaktorer, men koagulopati kan vurderes med trombelastografi (TEG), som har været tilgængelig siden 1944. Resultaterne kan ses online på operationsstuen inden for 15 min, og TEG synes at være velegnet til identificering af koagulopati under operationer hos kritisk blødende patienter (Figur 1). Holcomb et al anvendte TEG-analyser hos næsten 2.000 traumepatienter og fandt behovet for blodkomponenttransfusion bedre afspejlet i den maksimale amplitude af koaglets styrke (TEG-MA) end ved de klassiske koagulationstest – vel vidende, at blodtransfusion forbliver en subjektiv afgørelse [19], og at reduktion i TEG-MA ikke nødvendigvis bør medføre anvendelse af blodprodukter. Således er det rapporteret, at behovet for blodtransfusion nedsættes, når den hæmostatiske terapi vejledes af TEG [12], og en receiver operator characteristic-kurve viser, at man må have mistanke om et kritisk blodtab (1,5 l), hvis TEG-MA falder 20%, dvs. til ca. 50 mm [13]. I andre undersøgelser har man dog ikke fundet evidens for point of care-monitorering med TEG [20].

Litteratur om kolloiders og krystalloiders effekt på koagulationskompetencen er ekstensiv, men ofte af ældre dato. Ved slutningen af kirurgisk intervention ses de laveste TEG-MA-værdier efter infusion af de syntetiske kolloider HES + natriumchlorid og dextran, mens ændring i koagulationen er minimal og næsten ens efter infusion af Ringers laktat og humant albumin 5%. Således reducerer humant albumin nok udviklingen og styrken af koaglet, men i væsentlig mindre grad end de nævnte syntetiske kolloider [13].

I metaanalysen er blodets koagulationskompetence vurderet i et næsten ligeligt antal undersøgelser ved hjertekirurgiske, abdominalkirurgiske og ortopædkirurgiske indgreb [14]. Blodtabet varierede fra 0,2 til 1,0 l, antal inkluderede deltagere var 30-202, og TEG-MA varierede i en sådan grad, at heterogeniteten var høj (69%). Kun ét forsøg viste ikke nedsat koagulation efter infusion af HES + natriumchlorid [21]. Her blev koagulationen vurderet hos 34 patienter under kardiopulmonal bypassoperation, hvor forsøgets design ikke synes at forklare det enkeltstående resultat. En tredjedel af studierne var støttet af medicinalindustrien [14]. I de fleste undersøgelser i metaanalysen konkluderede man, at administration af syntetiske kolloider inklusive HES + natriumchlorid nedsatte blodets koagulationsevne i forhold til krystalloid infusion [14]. I et Cochranereview fra 2012 fandt man dog ikke evidens for, at et kolloid frem for et andet var mere effektivt eller sikkert hos kirurgiske patienter, når endepunkterne var transfusionsbehov, bivirkninger og død [8].

PERIOPERATIVT BLODTAB

Der er større blodtab efter infusion af HES-produkter end efter infusion af krystalloid [13]. Analyse af undersøgelserne af det nyeste HES-produkt, HES 130/0.4, Voluven, viser fortsat større blodtab efter administration end efter Ringers laktat [14]. I enkelte undersøgelser har man fundet øget blodtab efter administration af krystalloid. Tre af disse fem studier blev udført ved kardiale bypassoperationer med væsentligt forskelligt design, bl.a. off pump og on pump [14]. Ved anvendelse af on pump-hjertekirurgi initieres en inflammatorisk proces, der kan påvirke effekten af den valgte væsketerapi [6]. I de to andre undersøgelser har man sammenholdt infusion af albumin med infusion af krystalloid, og i begge fandt man minimalt øget blodtab efter administration af albumin [22, 23].

Advanced Trauma Life Support anbefaler, at blodtab i klasse I-II behandles med infusion af krystalloid, mens blodtab i klasse III-IV (over 1,5 l) behandles med infusion af både krystalloid og blodtransfusion [24]. Perioperativ hæmoragi tiltog, når der blev givet HES + natriumchlorid og dextran i stedet for Ringers laktat, og flere patienter i disse kolloidgrupper havde et kritisk blodtab, der defineres som et blodtab over 1,5 l, og hvor transporten af ilt er påvirket [13, 25].

Administration af HES-produkter sammenlignet med administration af krystalloid resulterer i et ca. 5% øget blodtab og et ca. 10% øget blodtab ved infusion af HES over for albumin [13]. Disse undersøgelser er i høj grad ensartede, idet heterogeniteten er 39%.

PERIOPERATIV VÆSKEBALANCE, DET CENTRALE BLODVOLUMEN OG PLASMA-PROATRIALT

NATRIURETISK PEPTID

I løbet af ti år er der publiceret mere end 100 systematiske review om perioperativ transfusionsstrategi [10], hvilket tyder på, at individualiseret goal directed-volumenterapi er en nøgle til reduktion af den humane og økonomiske byrde, der følger med postoperative komplikationer [26]. I en multicenterundersøgelse anføres det, at »restriktiv« perioperativ væsketerapi reducerer komplikationerne efter kolorektale resektioner, men liberal vs. restriktiv perioperativ væsketerapi er ikke veldefineret [27].

Ringers laktat ekspanderede blodvolumenet med hele 60% ved kontinuerlig infusion under transuretral resektion af prostata, men der er kun svag evidens for, at administration af væske kan inducere frigørelse af peptider, der er store nok til at ændre kinetikken ved at afstøde det endoteliale glycocalyxlag [25]. Den beregnede væskebalance ved afslutningen af et kirurgisk indgreb med kritisk blodtab kan være positiv med 2,0 l efter administration af Ringers laktat mod kun 1,2 l efter infusion af et syntetisk kolloid. Således har flere patienter, der er blevet behandlet med Ringers laktat, en positiv væskebalance på over 2 l [13].

Plasma-proatrialt natriuretisk peptid ((pro)ANP), er et polypeptidhormon i humant atrialt væv og frigøres ved distension af atriet, uafhængigt af det centrale venøse tryk. En stigning i plasma-(pro)ANP-niveauet reflekterer derfor intravaskulær volumenekspansion, og modsat indikerer et fald i plasma-(pro)ANP-niveauet

et reduceret centralt blodvolumen [28]. Plasma-(pro)ANP-niveauet er associeret med det perioperative

blodtab, r = –0,475 (spændvidde: –0,632 til –0,101),

p = 0,002 og med væskebalancen r = 0,561 (spændvidde:0,302-0,740), p = 0,001 [13] (Figur 2). Disse resultater indikerer, at et stabilt plasma (pro)ANP kræver et skematisk beregnet væskeoverskud på ca. 2,5 l ved afslutning af en kirurgisk intervention [29, 30].

PERIOPERATIVE KOMPLIKATIONER

Patienter, der blev behandlet med en ikkesyntetisk intravenøst givet væske, albumin eller Ringers laktat, under en operation, havde hyppigere et ukompliceret postoperativt forløb end patienter, der blev behandlet med syntetiske intravenøst givet væsker, HES + natriumchlorid eller macrodex – 43% mod 19% [13]. Omvendt var 70% af de patienter, som blev reopereret pga. anastomoselækage, blevet behandlet med infusion af Ringers laktat under den primære operation. Hvis patienten ved indgrebets afslutning havde et beregnet væskeoverskud på < 2 l, var hyppigheden af operationskrævende lækage 4% mod 22% hos patienter, hvor det beregnede væskeoverskud var mere end 2 l [13]. Den perioperative væsketerapi havde dog ingen relation til længden af hospitalsopholdet. I litteraturen er data, hvor man identificerer forskelle i komplikationer (mortalitet, liggetid, infektioner, akut nyrepåvirkning samt nyretransplantation) relateret til perioperativt administreret krystalloid eller kolloid, insufficiente [6].

DISKUSSION OG KONKLUSION

Rationalet for væskebehandling med kolloid eller krystalloid under operationer er komplekst. Her adresseres den væsketerapi, der er mest velegnet til kirurgisk intervention med kritisk blodtab. De ældre HES-produkter som f.eks. pentastarch og tetrastarch påvirker

nyrefunktionen og blodets koagulation, men en metaanalyse har vist, at det senest udviklede produkt, HES 130/0.4, Voluven, også i højere grad nedsætter blodets koagulationsevne og øger blodtabet peroperativt end krystalloid [14]. Desuden kan man bedre vedligeholde plasmavolumenet med albumin end med HES + natriumchlorid [15]. I en nyere metaanalyse, hvis endepunkter var mortalitet og nyrepåvirkning, kunne der dog ikke anføres generelle restriktioner for anvendelse af kolloider [16]. Det er bekymrende, at et væskeoverskud på mere end 2 l synes at være relateret til postoperative komplikationer [13]. Det er derfor ikke hensigtsmæssigt at basere væsketerapi udelukkende på administration af krystalloid ved kirurgiske indgreb med kritisk blodtab. Infusion af et kolloid er nødvendig for ikke at udsætte patienten for postoperative komplikationer i relation til væskeoverskud. Ved valg af kolloid synes administration af albumin at være »sikker«, men hvis HES + natriumchlorid foretrækkes af f.eks. økonomiske grunde, bør administrationen være mindre end 1 l [18]. Blodtransfusion kan anvendes ved hæmoglobinkoncentration under 4,5 mM, og/eller hvis den maksimale amplitude ved trombelastografi falder 20%, dvs. til ca. 50 mm.

Korrespondance: Kirsten Cleemann Rasmussen.

E-mail: dockcr@yahoo.com

Antaget: 5. oktober 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. maj 2018

Interessekonflikter: ingen.