Peritonsillær absces hos et spædbarn

Peritonsillær absces (PTA) er defineret som en byld beliggende i det peritonsillære rum mellem tonsilkapslen og m. constrictor pharyngis superior. I et dansk studie fandt man en årlig incidens på 41/100.000 indbyggere, hvilket gør PTA til den hyppigst forekommende dybe infektion i hoved-hals-området; i 73% af tilfældene var patienterne 8-30 år [1]. Forekomsten hos mindre børn er sjælden. I en opgørelse med 56 tilfælde af PTA hos børn var kun et enkelt tilfælde hos børn < 1 år [2].

PTA er en komplikation til akut tonsillitis og mononukleose. Symptomerne er typisk en forværring af en forudgående akut tonsillitis med tiltagende unilaterale smerter fra halsen, evt. med udstråling til øret. Objektivt vil der ofte være trismus, ømme subangulære lymfeknuder, medial forskydning af tonsillen samt asymmetrisk hævelse og rødme peritonsillært på den afficerede side. En ubehandlet PTA kan medføre komplikationer i form af luftvejsobstruktion, sepsis og trombosering af v. jugularis.

Sygehistorie

En ni uger gammel pige med normalt graviditetsforløb og -skanninger blev henvist til et tilsyn på en øre-, næse- og halskirurgisk afdeling (ØNH) obs. PTA. Patienten var set tidligere grundet afvisning af flaske med modermælkserstatning, uden at man fandt noget patologisk. Der tilkom feber, hævelse submandibulært på venstre side og asymmetri ved tonsillerne. Biokemisk var der forhøjede infektionstal: leukocytter 29,4 × 10⁹/l, neutrofile leukocytter 16,88 × 10⁹/l, CRP 73 mg/l og negative svælgpodninger. Der blev opstartet ampicillin, gentamycin og cloxacillin.

Ved ØNH-tilsynet blev der fundet rødme, øget fylde af venstre tonsil og frembuling af forreste ganebue. Fiberskopien var beskrevet med upåfaldende forhold i oropharynx og gode pladsforhold i endolarynx. Som følge af patientens unge alder og tilstand kunne der ikke udføres en sufficient ultralydskanning (UL), hvorfor der blev udført en MR-skanning i generel anæstesi. Anæstesiologisk evaluering konkluderede potentielt vanskelig luftvejshåndtering pga. masseeffekt fra tumor. Der udførtes derfor sedation med propofol og sikring af ukompliceret maskeventilation. Herefter blev der foretaget glat intubation af trachea under anæstesi med propofol og remifentanil uden muskelrelaksans. Patienten var under proceduren respiratorisk og hæmodynamisk stabil. Skanningen viste en stor venstresidig PTA, der strakte sig lateralt til angulus mandibulae, kaudalt til vallecula, medialt ind i oropharynx og kranielt op i rhinopharynx (Figur 1).

Patienten blev overflyttet intuberet til en ØNH-operationsstue, hvor abscessen blev udtømt ved en incision i den kranielle pol af venstre forreste ganebue. Ved tryk over udfyldningen på halsen blev der udtømt over 20 ml pus fra incisionen. Kaviteten blev grundigt skyllet med opvarmet isotonisk saltvand. Postoperativ UL viste reaktive lymfeknuder og diffus inflammation i vævet svarende til level I og level II samt kranielt i level V. Der observeredes ingen hypoekkoiske eller anekkoiske ansamlinger foreneligt med restabsces. Patienten blev overflyttet intuberet til børneintensivafdeling, hvor hun næste dag efter redilatation og oprensning af abscessen problemfrit kunne ekstuberes. Efter yderligere et døgns observation og intravenøs indgift af antibiotika blev hun udskrevet.

Podningen viste Staphylococcus aureus med resistens over for penicillin og amoxicillin, men sensitiv for cloxacillin og cefuroxim. Patienten blev behandlet yderligere to dage med flucloxacillin og fik i alt seks dages sammenlagt antibiotikabehandling.

Diskussion

Udredning og behandling af en ukompliceret PTA kan foregå hos en praktiserende ØNH-læge. Klinisk mistanke om PTA kan ofte bekræftes med en prøvepunktur i lokalbedøvelse. Ved forekomst af pus kan abscessen udtømmes ved aspiration eller incision, dilatation og skylning. Dette gentages dagligt, indtil der ikke er mistanke om resterende absces. Ved børn og patienter, der ikke kan medvirke til behandling i lokalbedøvelse, eller hvis PTA har spredt sig til en parafaryngeal absces, foretages tonsillektomi.

Grundet den aktuelle patients alder blev der gjort incision af abscessen i stedet for tonsillektomi, da en postoperativ blødning ville være mere kompliceret pga. patientens størrelse, lille totale blodvolumen samt manglende evne til at alarmere om blødning. Patienten forblev intuberet i det første postoperative døgn, da der kunne forekomme yderligere hævelse i luftvejene efter incision af abscessen.

De hyppigste agenser for PTA er Fusobacterium necrophorum og gruppe A-streptokokker, men andre bakterier forekommer også, og S. aureus findes i 3% af PTA-tilfældene [1].