Perkutan leverbiopsi

Forholdsreglerne i forbindelse med perkutan leverbiopsi er beskrevet af Dansk Selskab for Hepatologi (1), og de deri opstillede vejledende rekommandationer følges i neden- stående.

Perkutan leverbiopsi er en invasiv procedure, og det skal altid overvejes, om nytten opvejer risikoen. De almindelige indikationer er diagnostisk afklaring af diffust udbredt leversygdom eller fokale processer i leveren (1-3).

Ved mistanke om fokal patologi anvendes altid UL- eller CT-vejledt biopsi. Ved hepatocellulært karcinom er spredning langs stikkanalen beskrevet, så indikationen skal overvejes nøje. Moderne billeddiagnostik er sammen med tumormarkøren alfa1-føtoprotein tilstrækkelig i nogle tilfælde.

Kontraindikationer
Absolutte kontraindikationer

1) Klinisk, anamnestisk eller laboratoriemæssig hæmorragisk diatese (se nedenfor), 2) infektioner i biopsiområdet: pleurit, pleuraempyem, pneumoni, kolecystit, 3) kendt hæm-angiom i leveren 4) ekinokokcyste. Visse steder anvendes dog UL-vejledt punktur i terapeutisk øjemed.

Relative kontraindikationer

1) Svær kolestase i eksterne galdeveje: Der er risiko for kolaskos. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi eller perkutan transhepatisk kolangiografi er førstevalg. 2) Cholangitis: Biopsi medfører risiko for sepsis. 3) Kronisk myeloid leukæmi og andre myeloproliferative sygdomme kan medføre blødningsrisiko, selv om blødningsparametrene er i orden. Tilstanden bør konfereres med hæmatologisk afdeling. 4) Ved hæmorragisk diatese med specifik sygdom konfereres med en specialist i koagulationssystemet. 5) Hvis der er relative kontraindikationer, kræves der stærk indikation for leverbiopsi, der bør være UL-vejledt (1-3).

Situationer, hvor biopsi ikke er kontraindiceret,
men som kræver særlige forholdsregler (i parentes)

Dårlig kooperation, bl.a. hos børn (sedation, eventuelt universel anæstesi).

Manglende leverdæmpning pga. fedme, ascites eller andre forhold (UL-vejledt biopsi).

Lille skrumpet lever i stor ascites, så leveren kan vige for nålen (total parencentese efterfulgt af UL-vejledt biopsi).

Instruktion af patienten

Under lokalanalgesi vil en knap 2 mm tyk kanyle blive stukket ind i leveren, og der vil blive udtaget en lille vævspølse. For at minimere risikoen for blødning skal patienten blive i sengen til aftenstuegang. På leverens overflade kommer der ofte en lille blødning, der kan genere mellemgulvet. Det giver smerter i maven eller i højre skulder, hvilket ses hos omkring 25% (2, 3). Alvorligere blødning er sjælden; der er behov for blodtransfusion hos omkring 1/500 og operation hos 1/2.000.

Forprøver

Der skal enten være en portion pakkede blodlegemer parat eller en gyldig undersøgelse af blodtype og antistofscreening. Desuden kræves der aktiveret partiel tromboplastintid i normalområdet, koagulationsfaktor II, VII, X > 0,40 (INR < 1,5), trombocytter > 40 × 109 /l og Hgb > 6,0 mmol/l. Det er acceptabelt, at hæmoglobin er bragt i niveau med transfusion, og at International Normalized Ratio (INR) er bragt på plads med K-vitamin.

Ved marginale afvigelser og stærk indikation for biopsi, kan UL-vejledt biopsi udføres under dække af friskfrossen plasma eller trombocytkoncentrat. Ellers er transjugulær eller laparoskopisk biopsi mere sikre alternativer.

Redskaber og utensilier

Desinfektionsmiddel, sprøjte og kanyle til lokalanalgesi, lokalanalgetikum, sterile handsker, biopsisæt, ampul med sterilt saltvand, beholder til biopsien med navnemærkat og fiksativ.

Valget af biopsikanyle til blind perkutan biopsi er et kompromis mellem sikkerheden og den diagnostiske anvendelighed. Da leverlobuli er omkring 1-2 mm i diameter, foretrækkes kanyler med 1,5-1,7 mm indre diameter. Ved mindre biopsidiameter er det sværere at bedømme den lobu-lære struktur. Aspirationskanylen (Menghini) og skærekanyler (Surecut, Tru-cut) er ligeværdige.

Proceduren ved blind perkutan biopsi
(ad modum Menghini)

1) Patienten faster fra midnat, 2) præmedicin (fx p.o. diazepam 10 mg) er sjældent nødvendig, 3) puls og blodtryk måles, 4) lægen konstaterer ved selvsyn, at forprøverne er i orden, 5) patienten lejres på ryggen uden hovedpude med højre hånd under nakken, 6) leveren udperkuteres. Kan det ikke lade sig gøre, vælges UL-vejledt biopsi, 7) i midtaksillærlinjen midt i den udperkuterede leverdæmpning ved overkanten af et costa vælges punkturstedet (ofte i intercostalrum 8 eller 9), som afmærkes. Man går hellere lidt kranialt end kaudalt (Fig. 1 ), 8) punkturstedet desinficeres, 9) lokalanalgetikum anlægges i den påtænkte punkturkanal, fra huden til leverkapslen, 10) punkturstedet redesinficeres, 11) man ifører sig sterile handsker, 12) Menghini-sprøjten fyldes med 4 ml sterilt saltvand, punkturkanyle påsættes, luft udtømmes, 13) med en steril lancet laves et 1,5 mm hul i huden, 14) Menghini-kanylen føres ind næsten vinkelret på huden og med en anelse kranial vinkling. Den langsomme fase: Nålen føres langsomt ind til peritoneum. Der gøres holdt og nålen »renses« ved udsprøjtning af 1-2 ml saltvand. Den hurtige fase: Mens patienten er i postrespiratorisk pause under normal langsom respiration, føres nålen 3-4 cm længere frem i stikretningen, idet der samtidig aspireres. Nålen trækkes ud under fortsat aspiration og 15) biopsien sprøjtes forsigtigt ud af kanylen med det resterende saltvand og overføres til fiksativet.

Efterfølgende kontrol

Patienten forbliver sengeliggende og fastende. Blodtryk og puls måles hvert kvarter i to timer, herefter hver halve time i en time og hver time til i alt seks timer. Ved stabile værdier ophæves fasten efter to timer, og efter seks timer kan patienten stå op efter at være blevet tilset af en læge. Patienten forbliver indlagt til næste morgen (se kommentar).

Hos 25% ses der smerter i højre skulder. Pulsstigning, blodtryksfald og smerter i abdomen skal medføre anlæggelse af venflon, intensivering af observationen og lægetilsyn med henblik på at vurdere behovet for UL-scanning, thoraxrøntgen og kirurgisk tilsyn.

Risiko ved blind perkutan biopsi

Hovedrisikoen er blødning. Alvorlig blødning er sjælden ved ikkemalign leverlidelse, transfusionskrævende ses hos omkring 1/500. Der er tidligere rapporteret om fatale komplikationer hos 1/2.500 (4), men med moderne teknik og respekt for kontraindikationer er risikoen formentlig så lav som 1/10.000 (3, 5, 6). Tallene stammer fra retrospektive opgørelser og er forbundet med betydelig usikkerhed. Andre risici er sjældnere klinisk betydende og følger alle af stiktraumet: kolaskos, hæmothorax, pneumothorax, nyrebiopsi, hæmobili og arteriovenøse fistler er alle set. Intrahepatisk hæmatom debuterer i første og andet døgn og kan være dissekerende og selvforstærkende. Blødning er beskrevet at have fundet sted op til to uger efter biopsien.

Risikoen for komplikationer er større, hvis der er tale om malignitet, høj patientalder, og hvis der må stikkes mere end to gange. Uøvede (< 20 biopsier) har tre gange flere komplikationer end øvede (>100 biopsier) (7). Hvis lægen udfører > 50 biopsier om året, opstår der formentlig færre komplikationer (8, 9).

Kommentar
Blind eller UL-vejledt biopsi

UL-vejledt biopsi tillader ikke anvendelsen af alt for tykke nåle. Afhængig af apparaturet er største biopsidiameter 0,9-1,2 mm, hvilket i nogle tilfælde kan vanskeliggøre vurdering af arkitekturen. Komplikationsfrekvensen er undersøgt i to randomiserede studier (10, 11) med cirka 1.000 patienter tilsammen. Der kan ikke drages statistisk holdbare konklusioner om alvorlige og fatale komplikationer, men mindre alvorlige komplikationer (indlæggelseskrævende) var færre i UL-grupperne end efter blind biopsi (1/100 vs. 6/100 (10) og 2/413 vs. 9/423 (11)). I betragtning af de i forvejen lave komplikationsfrekvenser kan blind perkutan biopsi stadig anvendes, når der hverken er absolutte eller relative kontraindikationer, og når undersøgeren har en vis rutine. I modsat fald anvendes UL-vejledt biopsi.

Oplæring

På baggrund af schweiziske erfaringer (8) anbefaler det britiske gastroenterologiske selskab, at de første 20 procedurer udføres under supervision (2), men det er næppe rimeligt at indføre en fast grænse.

Indlæggelse/ambulant behandling

Dansk Selskab for Hepatologi finder (1), at patienten i visse tilfælde kan udskrives efter seks timer i henhold til en lægelig vurdering. Det drejer sig om patienter uden kendt øget blødningsrisiko med et ukompliceret forløb. Der må højst være 30 minutters transport fra hjemmet til hospitalet, og i hjemmet skal der være telefon og en person, der kan tilkalde hjælp. Patienten skal kunne forstå den medgivne skriftlige instruks om straks at henvende sig ved symptomer. Hvis dette ikke kan opfyldes, udskrives stabile patienter først næste morgen. Omkring en fjerdedel af de alvorlige komplikationer optræder i tidsrummet 6-24 timer efter bio-psien (5), så det er i givet fald vigtigt, at de nævnte betingelser overholdes (12).

Biopsiteknikken

Nogle foretrækker at bioptere i maksimal inspiration. Herved kommer leveren længere kaudalt og risikoen for pneumothorax reduceres. Det forudsætter, at leveren også udperkuteres i maksimal inspiration, hvilket kræver større patientkomplians. Hos den forskrækkede patient, der pludseligt ekspirerer, flytter leveren sig omkring 10 cm, hvilket bevirker, at der er risiko for læsion. Der foreligger ikke randomiserede sammenligninger af de to teknikker.

Reprints: Peter Ott , Hepatologisk Klinik A 2-12-1, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: peterott@post3.tele.dk

Antaget den 21. november 2003.

H:S Rigshospitalet, Abdominalcentret, Hepatologisk Klinik A.

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Selskab for Hepatologi.