Persisterende polyartikulær synovitis efter behandling med alendronat

Behandling med bisfosfonat er effektiv ved osteoporose, Pagets knoglesygdom, malign hyperkalkæmi og visse cancerformer, hvor der er risiko for spredning til skelettet. I alt 43.954 patienter var i 2004 i behandling med bisfosfonater i Danmark. Ved peroral indtagelse forekommer der bivirkninger på placeoboniveau. Det drejer sig primært om øvre dyspepsi i form af smerter, kvalme og halsbrand. I sjældne tilfælde findes ulcera i øsofagus, ventrikel eller duodenum, hvilket som oftest skyldes forudbestående gastrointestinale lidelser, eller at forholdsreglerne omkring indtagelsen ikke overholdes. Sjældnere ses der muskuloskeletale smerter, udslæt eller hovedpine [1]. Ved intravenøs administration af aminobisfosfonater kan der ses feber og influenzalignende symptomer. Alvorligere bivirkninger ved intravenøs administration er akut hypokalkæmi og lymfopeni.

Vi beskriver her et tilfælde med svær polyartikulær synovitis i tilslutning til peroral behandling med alendronat (Aln).

Sygehistorie

En 62-årig, tidligere rask kvinde, med postmenopausal osteoporose fik en uge efter indtagelse af en enkelt dosis Aln (70 mg) hævelse i ansigtet samt smerter og hævelse af knæ, hænder og fødder. Symptomerne forværredes under den fortsatte ugedosering. Patienten søgte læge efter indtagelse af i alt tre tabletter. Objektivt sås der symmetrisk synovitis i hånd- og fingerled (Figur 1 ) samt i knæ- og ankelled. Paraklinisk fandtes: hæmoglobin: 6,5 mmol/l, leukocyttal 7,6 × 109 /l, differentialtælling med let lymfopeni, trombocytter: 537 × 109 /l. Serumkreatinin, natrium-, kalium- og ioniseret calciumniveau samt levertal var normale. Immunglobulin M (IgM)-reumafaktor, anti cyklisk citrullineret propeptid, og antinukleære antistoffer (ANA)-human epitelcelle 2-screening var negative. Serumkomplementfraktioner var normale. C-reaktivt protein (CRP) og sedimentationsraten var forhøjede til henholdsvis 119 mg/l og 74 mm/time. Anti-dsDNA-antistof var positiv med en titer på 60 IU/ml. Røntgen af hænderne viste bløddelshævelse og halisterese. En magnetisk resonans (MR)-skanning af højre hånd viste bløddelshævelse.

Aln blev derpå seponeret. På grund af persisterende synovitis blev der iværksat behandling med prednisolon. Herunder sås aftagende synovitis, normalisering af sænkningsreaktionen og faldende titer for anti-dsDNA til 35 IU/ml. Efter 14 måneders observation havde patienten fortsat synovitis, var sygemeldt og kunne ikke vende tilbage til sin tidligere arbejdsplads.

Diskussion

Den tidsmæssige sammenhæng mellem første Aln-dosis og debut af polyartikulær synovitis hos denne kvinde med postmenopausal osteoporose kunne pege på en kausal sammenhæng. Patienten havde overlappende symptomer og fund, der kunne ligne reumatoid artritis (RA) (langvarig morgenstivhed og symmetrisk polyartritis med involvering af hånd- og fingerled) og systemisk lupus erythematosus (seronegativ polyartritis, DNA-antistof-positivitet og lymfopeni). Tilfældigt sammenfald af debut af bindevævsimmunsygdom med påbegyndelse af Aln-behandling kan således ikke udelukkes. Pyrofosfat artritis kan i sjældne tilfælde ligne RA og er kasuistisk beskrevet i forbindelse med Aln-behandling [2]. Der kunne ikke aspireres ledvæske til undersøgelse for krystaller hos vores patient, men kerneantistoffer/DNA-antistoffer er ikke karakteristisk for denne sygdom.

Der foreligger kun sporadiske rapporter om synovitis i forbindelse med behandling med Aln. En patient fik karpaltunnelsyndrom og synovitis i forbindelse med behandlingen. Symptomerne remitterede efter seponering og vendte tilbage ved reeksposition [3]. En anden patient fik polyartikulær synovitis i hånd-, finger- og knæled ledsaget af CRP-relateret sænkningsforhøjelse som i vort tilfælde. Også hos denne patient remitterede symptomer og fund efter ophør med behandling [4]. Endelig er polymyositis, artritis og glomerulonefritis beskrevet hos en enkelt patient i forbindelse med behandling med etidronat [5].

Det patofysiologiske grundlag for artritis i forbindelse med bisfosfonatbehandling er uafklaret. Man har i in vitro-studier påvist, at bisfosfonater kan mediere IL-1-frigivelse via mononukleære fagocytter, altså virke proinflammatorisk [5].

Den samtidige forekomst af polyartikulær synovitis, CRP-relateret sænkningsforhøjelse og forekomst af autoantistoffer kunne tyde på, at Aln har udløst en immuninflammatorisk proces med overlappende træk mellem RA og medikamentel lupus. Det partielle respons på prednisolonbehandling understøtter denne opfattelse. Vi konkluderer, at Aln formentlig i sjældne tilfælde kan give anledning til synovitis. Den patofysiologiske mekanisme bag dette er indtil videre ukendt.

Louise Frederiksen, Jagtvej 30, 3. th., DK-5000 Odense C. E-mail: louisefrederiksen@tdcadsl.dk

Antaget: 12. december 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet