Pilgaard-Dahl-syndromet - latterinduceret pneumothorax

Epidemiologiske undersøgelser af humors betydning for sygelighed og dødelighed er tidligere beskrevet i Ugeskriftet [1, 2]. Det generelle indtryk er, at sammenhængen mellem humoristisk sans, sygelighed og død er kompleks, og at en veludviklet humoristisk sans ikke altid er gavnlig; nogle gange muligvis direkte skadelig [1, 2].

Vi har rapporteret om forekomsten af en skadelig manifestation af latter: latterinduceret pneumothorax hos en midaldrende, mandlig, tidligere ryger som følge af revygængeri [3].

Vi foreslår, at dette givetvis underdiagnosticerede syndrom navngives Pilgaard-Dahl-syndromet. Vi gennemgår patofysiologi og epidemiologi bag forekomsten af pneumothorax generelt og Pilgaard-Dahl-syndromet i særdeleshed. Øvrige skadelige følgevirkninger af latter gennemgås, og der foreslås styrkelse af tiltag, der minimerer riskoen for lattereksposition i sundhedsvæsenet.

Pneumothorax: epidemiologi og patofysiologi

Pneumothorax kan forekomme på traumatisk basis, iatrogent eller spontant. Spontan pneumothorax inddeles i primær (PSP), sekundær (SSP) og katameniel pneumothorax [4]. PSP udvikles hos tidligere lungeraske - oftest unge mænd med leptosom legemsbygning. SSP udvikles hos patienter med præeksisterende lungesygdom - hyppigst emfysem. Patienterne med SSP er oftest rygere og over 60 år. De er oftest klinisk dårligere end patienter med PSP qua deres præeksisterende lungesygdom [4]. Incidensen af PSP og SSP er hhv. ti og seks pr. 100.000 patienter pr. år hos mænd, og tilstandene er ca. halvt så hyppige hos kvinder [5]. Væsentligt sjældnere, om end nok underdiagnosticeret, er katameniel pneumothorax, som består i spontan pneumothorax opstået inden for 72 timer efter menstruationsstart [6].

Pneumothorax opstår som følge af intratorakale trykforandringer. En almindelig kendt og accepteret forklaring på både PSP og SSP er tilstedeværelsen på lungens overflade af små blebs eller bullae, der ved bristning tillader passage af luft ud i pleurahulen med en større eller mindre sammenklapning af lungen til følge [4]. Katameniel pneumothorax opstår oftest som følge af diafragmatiske defekter og ektopisk endometriose [6].

Trykpneumothax kan opstå, hvis der i pleuradefekten skabes en ventil, der kun tillader luft at passere ud i pleurahulen. Med tiden vil den øgede mængde luft forskyde mediastinum over mod den uafficerede thoraxhalvdel, hvilket hæmmer det venøse tilbageløb til hjertet og kan medføre akut kredsløbssvigt.

Latterens (pato)fysiologi og latterens indvirkning på respirationen

Latter er et kompliceret fænomen, der involverer flere forskellige muskelgrupper, der arbejder sammen og påvirker både bronkier, thoraxvæggen og diafragma. Luschei et al [7] påviste ved elektromyografi voldsom aktivering af larynxmuskulaturen under latteranfald. Denne kraftige muskelstimulation er præcist koordineret med responset fra det respiratoriske system og medfører forandringer i både pleurahulen og abdominalkaviteten [7]. Filippelli et al [8] studerede mekanismer og trykændringer i pleurahulen under latteranfald hos 11 patienter. I langt de fleste tilfælde fandtes latteranfaldene at være associeret til pludselig kraftig stigning i intrapleurale, intratorakale og abdominale tryk. Samtidig forekom der en betydelig reduktion i lungevoluminae i alle respiratoriske afsnit, da der skete en dynamisk kompression af luftvejene neden for glottis. Disse trykforandringer fluktuerede under hele latteranfaldet. Der skete altså et aktivt respiratorisk arbejde under latter med en betydelig ændring af forholdene både torakalt og abdominalt til følge.

Trods det barotraume som latter kan medføre, er latterinduceret pneumothorax ikke beskrevet før vor nylige rapport [3].

Pilgaard-Dahl-syndromet

Vi foreslår betegnelsen Pilgaard-Dahl-syndromet for latterinduceret (spontan) pneumothorax. Indekspersonen for sygdomsentiteten var en 64-årig mand, der havde let kronisk obstruktiv lungesygdom, og som efter besøg i Cirkusrevyen fik trykpneumothorax efter kraftige latteranfald [3].

Det må antages, at patientens høje latterudbrud har medført intratorakale trykforandringer, som har medieret udviklingen af hans pneumothorax og har medført SSP.

Tilstanden må antages at være hyppigst hos mænd qua større interkostal muskelmasse. Forskelle i lattervolumen kønnene imellem kan ud over ovenstående have kønskulturelle årsager, idet voldsomme latterudbrud evt. søges tilbageholdt af kvinder, som tilfældet kan være med hostetilfælde jf. Lady Windermere-syndromet [9].

Den sande hyppighed af Pilgaard-Dahl-syndromet er ukendt. Som nævnt er der ikke beskrevet latterinduceret pneumothorax tidligere i den videnskabelige litteratur. Imidlertid må latterinduceret pneumothorax antages at være underrapporteret såvel som underdiagnosticeret. Det kunne foreslås, at man hos patienter med akut dyspnø ved anamneseoptagelse spørger til, hvornår patienten senest har grinet højt. Spørgeteknikken i disse tilfælde er dog prækær, såvel som forsøg på at aftvinge et nyt latteranfald for at risikostratificere patienterne ud fra deres latterkarakteristika ofte vil være upassende hos patienter med akut dyspnø.

Der er endnu ikke rapporteret om tilfælde af Pilgaard-Ryskjær-Dahl-syndrom, som må antages at være potentielt letalt (søgning i databasen www.ekstrabladet.dk med søgeordene »revy« og »død« og »sammenklappet lunge«, foretaget den 1. april 2010). Det må antages, at kun rygende eller eksrygende midaldrende patienter vil være eksponeret for Cirkusrevy, være humorkongruente med de udførte sketcher, have præeksisterende lungesygdom og dermed risiko for SSP.

I takt med faldende rygning hos den danske befolkning og bedret/ændret humoristisk sans må hyppigheden af genuint Pilgaard-Dahl-syndrom antages at være faldende over tid.

Øvrige skadelige konsekvenser af latter og profylakse heraf

Latter er rapporteret at kunne medføre synkope [10], apopleksi [11], ekstrem bradykardi/asystoli [12], astmaanfald [13], hovedpine [14] og inkontinens [15]. Mindre velunderbygget er forekomsten af regelrette latterinducerede dødsfald beskrevet [16]. Eksistensen af en egentlig dødelig vittighed blev postuleret i 1969 [17], om end dette aldrig har kunnet eftervises videnskabeligt.

Det er herfor nødvendigt at bringe fokus på mindre hensigstmæssige effekter af humor. Patologisk latter opstået f.eks. som følge af cerebrale katastrofer kan være svært generende og socialt invaliderende. Behandling af patologisk latter er herfor relevant, hvilket er forsøgt med bl.a. hwangryunhaedogtang-behandling [18] eller mindre eksotisk som foreslået af hjemlige kolleger med selektiv noradrenalingenoptagelseshæmning [19].

Det kan slutteligt med glæde konstateres, at den nuværende økonomiske situation i samfundet gør det svært at have noget at grine af. Særligt sundhedspersonale må antages at være beskyttet mod latter qua d e nylige budgetbeskæringer. Øvrige tiltag, hvoraf flere er godt undervejs, kunne dog gøre situationen endnu bedre: fortsatte trusler om at vende »vagtpyramiden« kan være effektivt over for seniore kollegers humør. For nyudklæggede kolleger er kombinationen af fireårsreglen og det ansættelsesstop, som ekserceres i øjeblikket, givetvis også effektivt.

Mest effektfuldt på kort og langt sigt - i hvert fald for østdanske kandidater - er dog den planlagte lukning af Panum Instituttets Studenterklub i forbindelse med opførelse af Panumtårnet. Studenterklubben har i knap tre dekader dannet rammen om socialt samvær og etablering af vedvarende bekendtskaber og venskaber med deraf følgende potentielle skadelige helbredsmæssige effekter jf. ovenfor (Figur 1 ).

Slutteligt kunne der foreslås forbud mod medicinsk humor, idet særligt interdisciplinære morsomheder som f.eks. »Hvad er forskellen mellem en typisk neurolog og en typisk neurologisk patient?« kan være skadevækkende.

Daniel El Fassi, Hæmatologisk/onkologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, 4000 Roskilde. E-mail: fassi@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen