Planlagt hjemmefødsel

Et stigende antal kvinder vælger at føde hjemme eller på en fødeklinik uden tilknytning til en obstetrisk afdeling. Årsager kan være udmeldinger om stor travlhed på hospitalerne og udsigten til at føde i rolige omgivelser med en jordemoder, som parret kender.

Hyppigheden af hjemme- og klinikfødsler er steget fra ca. 1% i 2006 til 3% i 2016, en stigning fra ca. 650 til næsten 2.000 fødsler årligt (Figur 1). Desværre har man ved registreringen i Fødselsregisteret indtil 2013 ikke skelnet imellem planlagte og uplanlagte hjemmefødsler [1]. Yderligere omfatter data af tekniske årsager også fødsler på private jordemoderledede fødeklinikker.

Ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger skal den praktiserende læge og jordemoderen oplyse om muligheden for at føde hjemme og sammen med kvinden vurdere fordele og ulemper. Grundlaget for at informere er imidlertid komplekst, og i vurderingen skal der ud over obstetriske risikofaktorer såsom alder, paritet, BMI og tidligere fødslers forløb inddrages afstanden fra bopælen til fødestedet og parrets vægtning af at opleve en hjemmefødsel. Endelig skal risikoen for, at der bliver behov for akut overflytning, inddrages. Mens en stor afstand til hospitalet kan være et argument for at vælge hjemmefødsel for en kvinde, som tidligere har født meget hurtigt og er bekymret for ikke at nå hospitalet, kan det være en ulempe for en førstegangsfødende, som kan imødese en høj risiko for at skulle overflyttes akut under fødslen.

I Danmark varetages hjemmefødsler i de fleste regioner af jordemødre, der er tilknyttet en hospitalsafdeling. I Region Sjælland findes der en selvstændig hjemmefødselsordning, som er finansieret af regionen og honoreres efter det antal fødsler, som jordemødrene varetager. Tilsvarende er der i Region Sjælland etableret en privat fødeklinik, som har tre geografiske placeringer og også modtager et honorar pr. forløb fra det offentlige. Endelig findes der specielt i Københavns-området enkelte private fødeklinikker, hvor parret selv betaler for ydelsen.

For såvel fødsler i hjemmet som på fødeklinikker gælder, at man ikke kan anvende kontinuerlig elektronisk fosterovervågning, hvis der opstår nye risikofaktorer, ligesom der ikke umiddelbart kan gribes ind med kejsersnit eller sugekop. Tilsvarende er der begrænset mulighed for intervention ved livstruende blødning efter fødslen. Da langt de fleste fødsler uden for hospital finder sted i hjemmet (91% i 2016), og da man ikke i alle studier skelner mellem hjemmefødsel og klinikfødsel, har vi i det følgende valgt at omtale alle fødsler uden for hospital som hjemmefødsler. Vi er klar over, at der kan være organisatoriske forskelle og forskelle i populationen af gravide, der vælger henholdsvis hjemmefødsel og klinikfødsel.

SIKKERHEDEN FOR MOR OG BARN

Der foreligger ingen relevante randomiserede kontrollerede studier, hvor man har sammenlignet planlagt hjemmefødsel med planlagt hospitalsfødsel [2]. At udføre sådanne studier vil være urealistisk. Dels vil det kræve astronomisk mange deltagere, da de vigtigste
alvorlige udfald forekommer ekstremt sjældent blandt de lavrisikofødende, som potentielt ville kunne indgå. Desuden vil det være vanskeligt at rekruttere deltagere [3, 4]. Der foreligger talrige observationelle studier, som dog er præget af metodologiske problemer på grund af små materialer eller manglende mulighed for at definere en passende kontrolgruppe, og i mange af studierne analyseres resultaterne iht. det aktuelle og ikke det planlagte fødested [1]. Det betyder, at en fødsel, som var planlagt som hjemmefødsel, men hvor kvinden blev overflyttet til et hospital under fødslen, vurderes som værende en hospitalsfødsel. Og en planlagt hospitalsfødsel, hvor kvinden ikke når ind på hospitalet, indgår som en hjemmefødsel.

Populationen af hjemmefødende varierer i forskellige opgørelser, ligesom fødselshjælpernes uddannelse og erfaring kan være forskellig. Tilsvarende vil kvindernes motivation for at vælge en hjemmefødsel variere. Således vil kvinder i nogle lande vælge hjemmefødsel af økonomiske årsager eller af frygt for at blive påtvunget unødvendige indgreb [5]. I Holland, hvor ca. 16% føder hjemme, er en fødsel finansieret gennem lovpligtige sundhedsforsikringer. Det betyder, at raske kvinder med en ukompliceret graviditet kan føde gratis hjemme, mens de skal betale et mindre beløb for at føde på et hospital. Hospitalsfødsler er således kun gratis i Holland, hvis der er komplikationer [6].

Selv om man i de fleste studier forsøger at korrigere for forskelle mellem kvinder, der vælger hjemmefødsel og hospitalsfødsel, rummer en sådan sammenligning yderligere risiko for manglende justering for ukendte konfundere, såsom kvindens motivation og tro på, at hun kan gennemføre en normal fødsel uden indgreb [7].

I nyere studier, hvor man har sammenlignet planlagte hjemmefødsler med planlagte hospitalsfødsler blandt lavrisikofødende, har man fundet, at der ved planlagte hjemmefødsler var mindre risiko for interventioner såsom vestimulation, epiduralblokade, episiotomi og forløsning med kop eller kejsersnit. Ydermere får kvinder, der planlægger hjemmefødsel, sjældnere transfusionskrævende blødning og færre fødselsbristninger [8].

I flere amerikanske studier har man fundet øget risiko for perinatal mortalitet og morbiditet ved planlagte hjemmefødsler [9, 10]. Især den eksterne validitet af disse studier kritiseres, og det fremhæves, at jordemødrene, som varetager hjemmefødslerne, ikke har gennemgået samme uddannelse og opnået samme kompetencer som europæiske jordemødre [11].

Der foreligger en enkelt metaanalyse af deskriptive studier, som illustrerer den udfordring, der er forbundet med at analysere sjældne, alvorlige komplikationer ved planlagte hjemmefødsler. I analysen er der inkluderet 12 studier fra den vestlige verden, og der blev ikke fundet forskel imellem planlagte hjemmefødsler og hospitalsfødsler i risikoen for perinatal død (under fødslen eller inden for syv dage), men en tre gange øget risiko for neonatal død (inden for 28 dage) ved hjemmefødsler [8]. Imidlertid valgte forfatterne i analysen af neonatal død at ekskludere et hollandsk studium, som var det største med over en halv mio. fødsler [12]. Årsagen var, at man i studiet kun rapporterede om perinatal død inden for den første leveuge. Ved en efterfølgende analyse af de hollandske data genfandt man ikke sammenhængen [13]. Hvis de havde været tilgængelige for metaanalysen, ville resultatet formentlig være blevet et andet. Metaanalysen har yderligere være kritiseret for, at man inkluderede et amerikansk studie, der var af tvivlsom kvalitet og bidrog med 59% af tilfældene af neonatal død [14], samt for at inkludere studier, som var baseret på data, hvor fødsler blev varetaget af ikkeautoriseret personale.

I to studier, der var baseret på de samme data fra den hollandske population, nåede man frem til forskellige konklusioner om risiko for perinatal død [13, 15]. Studierne gav anledning til en livlig debat [16, 17], især kritiseredes det ene studium for, at man har inkluderet præmature fødsler, og at man ikke tog højde for planlagt fødested.

I et britisk, prospektivt kohortestudium inkluderede man 64.538 lavrisikofødende og fandt overordnet ingen sammenhæng imellem planlagt fødested og alvorlige neonatale komplikationer defineret ved forekomsten af mindst en af følgende: død under fødslen eller i første leveuge, neonatal encefalopati, meconiumaspiration eller fraktur af humerus eller klavikel. Hyppigheden af indgreb, herunder epiduralblokade kejsersnit
og instrumentel vaginal fødsel, var signifikant lavere blandt kvinder med planlagt hjemmefødsel. Blandt førstegangsfødende var hyppigheden af alvorlige neonatale komplikationer ni pr. 1.000 ved planlagt hjemmefødsel og fem pr. 1.000 ved planlagt hospitalsfødsel, mens den for flergangsfødende var tre pr. 1.000 uanset planlagt fødested [18.

Der er således forskellige tolkninger af de data, der forligger. I internationale guidelines som UpToDate og NICE konkluderes det, at der ikke er dokumentation for en øget risiko for perinatal død eller svær asfyksi ved planlagt hjemmefødsel hos førstegangs- og flergangsfødende, som har normalt BMI, ingen medicinske sygdomme, ikke tidligere har født ved kejsersnit og ikke har graviditetskomplikationer såsom flerfoldsgraviditet, underkropspræsentation, hypertensive lidelser eller væksthæmning hos fosteret, føder til terminen (over 36-37 uger og under 41-42 uger), og hvor fødslen starter spontant [19, 20].

VISITATION OG OVERFLYTNING

Afgørende for sikkerheden ved hjemmefødsler er den primære visitation og løbende vurdering af, om graviditeten forløber normalt. Ved fødslen skal jordemoderen reagere tidligt og korrekt ved mistanke om, at fødslen ikke udvikler sig normalt. Hvad angår visitationskriterierne er der ingen videnskabelig evidens, men gravide med øget risiko for komplikationer og behov for assistance fra en obstetrisk speciallæge eller neonatolog bør af indlysende grunde frarådes hjemmefødsel. Der er generelt enighed om, at gravide, der går i præterm fødsel, venter tvillinger, eller hvis foster ligger i underkropspræsentation, anbefales fødsel på et hospital [19].

Kvinder, som tidligere har født ved kejsersnit, anbefales kontinuerlig overvågning med kardiotokografi (CTG) under fødslen, og ved mistanke om uterusruptur bør der være mulighed for at foretage kejsersnit umiddelbart. Derfor frarådes hjemmefødsel, også selvom kvinden har født vaginalt efter kejsersnittet.

Raske gravide, der tilbydes igangsættelse ved gestationsalder (41 uger + 3 dage-41 uger + 6 dage) vil generelt blive anbefalet hospitalsfødsel. Hvis igangsættelsen kan gennemføres udelukkende ved amniotomi, og der ikke er behov for medicinsk stimulation af veer, anbefales der ikke rutinemæssigt kontinuerlig overvågning med CTG, og det kan diskuteres, om der er baggrund for at fraråde hjemmefødsel.

Kvinder med medicinske sygdomme og graviditetskomplikationer frarådes hjemmefødsel. Der vil være grupper med f.eks. velbehandlet myksødem eller let blodtypeimmunisering, hvor risikoen er meget lille, og her må der foretages en individuel vurdering. Overvægtige har øget risiko for fødselskomplikationer, herunder vesvækkelse, akut kejsersnit og skulderdystoci [21]. Derfor fraråder man i flere regioner hjemmefødsel til førstegangsfødende med BMI over 30 og til flergangsfødende med BMI over 35. Kvinder med gruppe B-
streptokok-sygdom anbefales intravenøs behandling med antibiotika under fødslen. Der er forslået en række alternativer, men der forligger ingen dokumentation for effekten af dem [22].

Trods korrekt visitation kan der under fødslen opstå komplikationer, der nødvendiggør overflytning til en specialafdeling. I et nordisk studie fandt man, at 12,1% af de danske hjemmefødende blev overflyttet under fødslen. Hyppigheden var 28,5% for førstegangsfødende og 7,2% for flergangsfødende [23]. Samlet blev kun 3,8% af overflytningerne vurderet som værende hasteoverflytninger. Ved 72% af fødslerne var der dog ikke behov for medicinsk intervention.

Selvom valget af fødested i Danmark ikke kan kobles til kvindens økonomi, vil populationen af kvinder, der vælger hospitalsfødsel, sandsynligvis være forskellig fra dem, der vælger hjemmefødsel. I et svensk studium baseret på interview med 12 kvinder fandt man, at kvinder, som valgte hjemmefødsel, havde større tiltro til egne evner og følte sig mere i kontrol end kvinder, som valgte hospitalsfødsel [24].

Ifølge jordemodercirkulæret har alle kvinder ret til at vælge at føde hjemme, og jordemodercentrene kan ikke afvise at deltage ved en hjemmefødsel, uanset at der kan være faglige forhold, der taler imod. Kvinden kan heller ikke overføres til et hospital mod sin vilje. Det faktum vil kunne påvirke sammenlignende undersøgelser til fordel for hospitalsfødsler. Det er dog formentlig meget få kvinder, der vælger at føde hjemme mod givent råd.

DISKUSSION

Vi må i denne artikel konkludere, at den omfangsrige litteratur om hjemmefødsler er præget af stærke holdninger og meget lidt dokumentation af høj kvalitet, som kan overføres til en dansk kontekst. I det obstetriske speciale er alvorlige komplikationer som død og svær iltmangel heldigvis meget sjældne. Vi møder dagligt dilemmaer, hvor der er en vis evidens, der peger i en bestemt retning, men hvor forskellen i de absolutte risici for komplikationer er uhyre små. Eksempler herpå er valget af fødselsmåde ved underkropspræsentation og ved tidligere kejsersnit eller vejledningen af gravide, der ønsker kejsersnit uden medicinsk indikation. I de situationer er det, ligesom ved ønsket om hjemmefødsel, vores opgave at fremlægge den tilgængelige evidens og støtte det enkelte par i at træffe den for dem bedste beslutning. For nogle par vil det at føde i hjemlige omgivelser eller opleve en naturlig fødsel vægtes meget højt. For andre vil oplevelsen af maksimal sikkerhed eller det at undgå en vaginal fødsel have høj prioritet.

Overordnet er det meget sikkert at føde i Danmark. Kvinder, som ønsker at føde hjemme eller på klinik, kan oplyses om, at risikoen for obstetriske indgreb og fødselsbristninger synes at være mindre ved hjemme- og klinikfødsler end ved fødsel på et hospital. Førstegangsfødende bør endvidere oplyses om, at en ud af tre vil blive overflyttet under fødslen, og at der måske er en nedsat risiko for barnet ved at planlægge en fødsel på et hospital.

Korrespondance: Lone Krebs. E-mail: lone.krebs@dadlnet.dk

Antaget: 9. november 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. marts 2018

Interessekonflikter: ingen.