Plasmaferese som led i behandlingen af kolestatisk udløst hudkløe

Hudkløe er et karakteristisk symptom ved kolestase. Kolestasen kan være med eller uden ikterus. Ved ikterus vil der også være misfarvning af fæces og urin. Klassisk med porterfarvet urin og affarvet fæces.

Kolestase kan opdeles i intrahepatisk og ekstrahepatisk. Den intrahepatisk kolestase kan være udløst pga. toksisk/medikamentel påvirkning eller pga. hepatitis, f.eks. autoimmun eller alkoholbetinget. Den ekstrahepatiske årsag er mekanisk obstruktion af enten benign eller malign karakter.

Langvarig kolestase kan undertiden give meget voldsom hudkløe. Patogenesen til kløen er ikke fuldt afklaret [1], men ophobning af galdesyrer i blodbanen har været foreslået som en mediator for hudkløen.

Det er tidligere vist [2, 3], at plasmaferese som en af flere muligheder kan afhjælpe hudkløen. Andre mekanismer er stimulation af opioidreceptorer. Jeg vil her beskrive et tilfælde af toksisk udløst kolestase, hvor man med god effekt benyttede plasmaferese til at fjerne patientens voldsomme hudkløe.

Sygehistorie

En 24-årig mand blev indlagt på en medicinsk-gastroenterologisk afdeling til udredning for ikterus, efter at han i en periode på 11/2 måned havde haft stigende bilirubin og basisk fosfatase. Patienten var udpræget ikterisk ved indlæggelsen og havde misfarvet fæces og urin. Der havde været et vægttab på ca. 15 kg over de seneste 11/2 måned, og han led nu af udpræget hudkløe.

Ved anamneseoptagelsen viste det sig, at patienten havde taget anabolske steroider (stanozolol, dosis ukendt) i forbindelse med vægttræning ca. tre måneder før indlæggelsen. En ultralydundersøgelse af lever og galdeveje viste normale forhold. En leverbiopsi viste kanalikulær kolestase, som måtte formodes at være steroidudløst. Der var ingen mistanke om aflejringssygdomme. Herudover var der ingen mistanke om infektionssygdomme, og der var endvidere normale immunoglobuliner.

På indlæggelsesdagen var plasma/serum (P/S)-bilirubin på 926 mmol/l (referenceværdi < 20 μ mol/l) (Figur 1 ). Kløen var forsøgt afhjulpet med antihistamin, colestyramin og naloxon, alt sammen dog uden nogen effekt. Der forsøgtes i stedet med ursodeoxycholsyre, med kun beskeden effekt.

Da patienten efterhånden var desperat, blev det besluttet at forsøge plasmaferese. På en klinisk immunologisk afdeling blev der udskiftet ca. 3,5 l plasma pr. gang. Der blev i første omgang givet tre terapeutiske plasmaferesebehandlinger, som resulterede i et fald i P/S-bilirubin fra 769 til 463, P/S-basisk fosfatase fra 1.060 til 385 U/l (ref. 80-275 U/l) og et P/S-kreatininfald fra 160 til 138 μ mol/l (ref. 62-132 μ mol/l). Den meget høje P/S-bilirubinværdi blev tilskrevet nedsat filtration som følge af den nedsatte nyrefunktion jf. Figur 1. Kløen aftog.

På femtedagen efter tredje plasmaferesebehandling blev der påbegyndt en ny serie på tre behandlinger, da specielt kløen var tiltagende, men også P/S-bilirubin var stigende. Efter knap fire ugers indlæggelse kunne patienten overgå til ambulant opfølgning med faldende P/S-bilirubin til 154 og P/S-basisk fosfatase på 489 og normaliseret P/S-kreatinin. En måned efter udskrivelsen var paraklinikken normaliseret, og patienten var i fuldstændig velbefindende.

Diskussion

Der er beskrevet en del behandlinger til at reducere/fjerne kløen ved kolestase med forskellig genese. Det kan ikke udelukkes, at patientens kolestase spontant var aftagende, men den gentagne symptomatiske og biokemiske effekt, der blev observeret i dette tilfælde, taler for en effekt af plasmaferesebehandlingerne. Fælles for alle behandlingsmetoderne er, at de benyttes uden nogen sikker evidens. Brugen af plasmaferese er beskrevet [2, 3] tidligt og er måske gledet lidt i baggrunden ved behandling af kolestase, hvorimod plasmaferese med succes har været anvendt i blandt andet Danmark i forbindelse med akut fulminant leversvigt. Man har i det seneste årti forsøgt sig med blandt andet S-adenosylmethionin, ursodeoxycholsyre, colestyramin, antihistaminer, barbiturater og benzodiazepiner. Af andre metoder kan også nævnes molecular adsorbents recirculating system (MARS). Herudover er andre former for terapeutiske tiltag, som f.eks. ultraviolet (UV)-stråleterapi forsøgt uden videre effekt.

Da man ikke ved, hvad der er skyld i kløen, er ideen med plamaferesen, at man fjerner den kløende faktor fra blodbanen. I de nyeste arbejder [1] beskrives det, at kløen kan være relateret til centralnervesystemet via opioidreceptorerne, hvorfor behandling med naloxon og naltrexon, som er opioidantagonister, er forsøgt. I et enkelt studie [4] er der fundet måske lovende effekt ved brug af cannabinol. Alle metoder mangler dog fortsat yderligere evidens. I det beskrevne tilfælde var der ikke effekt af antihistamin, colestyramin, naloxon og kun beskeden effekt af ursodeoxycholsyre. Der findes flere nyere referencer til, at stanozolol har været årsag til toksisk hepatitis og efterfølgende kolestase, hovedparten var i forbindelse med misbrug i vægttræningsmiljøer, hvor den muskelopbyggende effekt udnyttes [5].

Denne sygehistorie viser med stor sandsynlighed, at plasmaferese fortsat i nogle tilfælde har en plads i behandlingen af kolestatisk udløst kløe.

Michael Dall, Kløvervænget 22B, lejl. 22, DK-5000 Odense C. E-mail mdall@health.sdu.dk

Antaget: 9. september 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Jones EA, Bergsaa NV. The pathogenesis and treatment of pruritus and fatigue in patients with PBC. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:623-32.
2. Brenard R, Geubel AP, Benhamou JP. Benign recurrent intrahepatic cholestasis. J Clin Gastroenterol 1989;11:546-51.
3. Geerdink P, Snel P, van Berge Henegouwen GP et al. Treatment of intractable pruritus in patients with cholestatic jaundice by plasma exchange and plasma Neth J Med 1978;21:239-44.
4. Neff GW, O'Brien CB, Reddy KR et al. Preliminary observation with dronabinol in patients with intratabel pruritus secondary to cholestatic liver disease. Am J Gastroenterol 2002;97:2117-9.
5. Stima c D, Milic S, Dintinjana RD et al. Androgenic/anabolic steroid-induced toxic hepatitis. J Clin Gastroenterol 2002;35:350-2.