Pludselig indsættende idiopatisk høretab

Pludselig indsættende idiopatisk høretab (ISSNHL) repræsenterer en akut otologisk problemstilling. Tilstanden defineres ved pludselig indsættende høretab, som er opstået inden for 72 timer, og dækker definitorisk over en forværring i det indre øres hørelse (sensorineuralt høretab) på minimum 30 dB i minimum tre nabofrekvenser i ét øre verificeret ved standardtoneaudiometri. En typisk høreprøve med ISSNHL ses i Figur 1.

Incidensen af ISSNHL er 5-30 patienter pr. 100.000 pr. år [1]. Det vil sige, at op mod 1.700 personer i Danmark hvert år rammes af tilstanden. Den sande incidens formodes dog at være noget højere, da mange patienter oplever, at hørelsen kommer tilbage igen inden lægekonsultation. De fleste patienter er 50-60 år, og der er ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Patienterne henvender sig oftest initialt til egen læge eller en praktiserende otolog. I mere end 95% af tilfældene er høretabet ensidigt. Op til 80% klager over ledsagende tinnitus og/eller fylde i øret, og 30% oplever ledsagende svimmelhed.

ISSNHL er en eksklusionsdiagnose, og andre årsager til tilstanden skal initialt udelukkes.

Formålet med denne artikel er at gennemgå den nyeste viden om behandling af ISSNHL, så der fremover kan opnås konsensus om behandlingstilbud i otologisk speciallægepraksis og på øre-næse-hals-kirurgiske hospitalsafdelinger.

ÆTIOLOGI OG PROGNOSE

Allerede i 1944 beskrev De Kleyn ISSNHL, og man har ikke siden kunnet finde en enkelt og nøjagtig årsag til tilstanden [2]. 85-90% af patienterne med SSNHL er idiopatiske [3].

Flere ætiologier har været foreslået, og umiddelbart er det sandsynligt, at tilstanden kan være en del af symptombilledet ved en række kendte sygdomme og i disse tilfælde må betragtes som SSNHL.

Flere konkrete tilstande har kunnet bekræftes at fremkalde SSNHL (Tabel 1). Hvis der ikke er nogen underliggende sygdom kendt hos patienten, kan SSNHL være et debutsymptom.

10-20% af patienterne med et vestibularisschwannom (en godartet knude på høre- og balancenerven (kranienerve VIII)) oplever akut indsættende ensidigt høretab [4]. Der er ligeledes fundet en korrelation til Menières sygdom, hvor op til 5% debuterer med SSNHL [3].

Ubehandlet ISSNHL menes at remittere spontant i 32-65% af tilfældene. Den spontane bedring vil oftest ske inden for de første dage og op til to uger efter symptomdebut [1]. Ofte foreligger der ikke en høreprøve forud for sygdomsdebuten, og man bliver derfor ofte nødt til at sammenligne høretærskler med den raske side.

20-40% af de patienter, som er i bedring, opnår komplet remission af hørelsen [5]. Dog ved man, at følgende fire karakteristika er forbundet med en dårligere prognose: alder > 60 år, profundhøretab (tærskler over 90 dB HL), manglende skelneevne og udtalt diskant høretab.

Profund høretab er i højere grad associeret med svimmelhed end øvrige høretab. Patienter med et isoleret høretab i de dybe toner har en bedre prognose end patienter med udtalt diskant høretab eller profund høretab i alle frekvenser. Generelt ses der en større remissionsrate, når diagnosen stilles inden for en uge, end når den stilles senere.

DIFFERENTIALDIAGNOSTISKE UNDERSØGELSER

Diagnosen ISSNHL stilles af en ørelæge efter grundig anamnese, almindelig øre-næse-hals-undersøgelse, otoneurologisk undersøgelse og vurdering af et standardtoneaudiogram. Det er afgørende at skelne mellem konduktivt og sensorineuralt høretab (Figur 2). Som supplerende undersøgelser foretages tympanometri og MR-skanning af pori acustici interni. Hvis MR-skanning er kontraindiceret, kan hjernestammeaudiometri eller CT af temporalbenet overvejes. Ved mistanke om infektiøs eller autoimmun inflammatorisk lidelse bør der tages relevante blodprøver.

NUVÆRENDE BEHANDLING

Man har kendt til denne sygdomsentitet i mere end 70 år, dog mangler der fortsat konsensus om behandlingen.

Systemisk steroid

Steroid er påvist at have en modulerende effekt på blodomløbet i cochlea, mindske inflammation ved labyrintitis og bedre funktionen af stria vascularis (blodforsyningen af det kortiske organ) [6].

Med udgangspunkt i Wilson et al’s artikel fra 1980 har det i stort omfang, også på verdensplan, været standard at behandle patienter med ISSNHL med systemisk steroid (SST) [7]. I Danmark er det mest udbredt at behandle tilstanden med peroral steroid (f.eks. 50 mg prednisolon i ti dage). I udlandet behandles også med intravenøst givet steroid, uden at man kan påvise bedre effekt heraf end af peroral applikation [8]. Behandlingen påbegyndes hurtigst muligt efter symptomdebut, dog gerne inden for to uger [9].

Conlin & Parnes anfægtede i 2007 de metodiske svagheder af Wilsons studie, bl.a. den manglende randomisering. Den positive behandlingseffekt må derfor antages at være overdrevet [10].

I et systematisk Cochranereview fra 2013 konkluderes det, at der ikke findes klar evidens for eller imod brug af SST [11]. I en nyere nordamerikansk metaanalyse fra 2015 fandt man heller ingen forskel på behandling med placebo og SST [12].

Intratympanisk steroidinjektion

Steroid kan administreres direkte i mellemøret. Denne type behandling af ISSNHL er først beskrevet af Silverstein et al i 1996 [13]. Her administreredes steroid (methylprednisolon eller dexamethason) enten via gentagne injektioner igennem trommehinden, via kontinuerlig kateteradministration eller via placering af et sustained-release device i mellemøret. Der hersker teorier om, at dexamethason muligvis optages bedre i det indre øre, end methylprednisolon gør, dog er valg af præparat stadig kontroversielt [9]. Intratympanisk steroidinjektion (ITSI) beskrives af en lang række forskellige forfattere som en sikker, billig og hurtig behandling med få bivirkninger. Metoden er ligeledes den mest udbredte og skal derfor belyses her.

Der er ikke enighed om, hvad det korrekte behandlingsregime består af. ITSI påbegyndes typisk < 6 uger efter symptomdebut [9] og varer i alt 1-4 uger, hvor
injektionen gives 1-7 gange om ugen. Doseringen varierer fra 1,5 mg til 12 mg pr. injektion for dexamethason og fra 4 mg til 80 mg pr. injektion for methylprednisolon [14].

Fordelene ved ITSI i forhold til SST er dels, at man undgår systemiske bivirkninger, dels at der opnås højere steroidkoncentrationer i det indre øre [15]. Hos patienter, hvor SST er kontraindiceret (graviditet, diabetes mellitus, mavesår, glaukom, tuberkulose m.m.), kan der på denne måde alligevel tilbydes behandling.

ITSI kan gives som monoterapi, i kombination med eller i sekvens efter SST (salvage-behandling). De tre forskellige regimer og deres evidens beskrives i det følgende.

Salvage-behandling er mest udbredt. Nogle steder i Danmark tilbydes intratympanisk steroid som salvage-behandling (dvs. hvis initial SST-behandling ikke reducerer høretabet, tilbydes denne mulighed). På trods af stor heterogenitet i forhold til både hvornår, hvor meget og i hvor lang tid ITSI gives som salvage-behandling, er der i nyere metaanalyser påvist signifikant bedring efter denne type af behandling. Ng et al, Li et al og Garavello et al konstaterede, at salvage-behandling var signifikant bedre end SST alene [16-18]. I flere litteraturgennemgange har man fundet lignende resultater [14, 19, 20]. Et systematisk Cochranereview er undervejs [21].

Når salvage-behandling tilsyneladende virker, er det nærliggende at undersøge, om ITSI som monoterapi har den samme effekt som SST. I de senere år er de første metaanalyser om emnet udkommet. Zhao et al fandt ITSI ligeværdig med SST-behandling, og når man så på undergruppen med komplet remission, var ITSI sågar overlegen. Risiko for bivirkninger af behandlingen var lavere i ITSI-gruppen end i SST-gruppen [22]. Qiang et al beskrev en større rentonetærskelforbedring og remissionsrate ved ITSI end ved SST – uafhængigt af graden af det initiale høretab [23]. I tre nyere systematiske review konstaterede man, at ITSI i det mindste var ligeværdig med SST [14, 19, 20]. I to ældre metaanalyser fra 2012 og 2015 fandt man ingen fordel af primær ITSI-terapi sammenholdt med SST og salvage-ITSI
[12, 18].

Den tredje behandlingsmulighed er at kombinere SST og ITSI primært. Igen findes der ingen konsensus om behandlingsregimet. Seggas et al har i 2011 undersøgt emnet ved en gennemgang af litteraturen og fundet få studier, som alle modsiger hinanden [9, 14, 20]. Der er udført to nyere metaanalyser (2015 og 2016) af prospektive randomiserede studier. Gao & Liu talte for primær kombinationsbehandling, især ved profunde høretab [25]. Crane et al kritiserede kvaliteten af de eksisterende studier og afstod fra enhver anbefaling for eller imod steroidbehandling [12]. I et systematisk review fra 2016 af prospektive randomiserede studier fandt man kombinationsbehandling overlegen i mere end halvdelen af de eksisterende studier [19].

I de nyeste randomiserede studier er der ikke fundet nogen signifikant forskel mellem systemisk og intratympanisk behandling og kombinationsbehandling
[8, 26].

ANDRE BEHANDLINGSMULIGHEDER

Det er forsøgt at tilføje forskellige andre farmaka til steroid for at fremme en hypotetisk effekt. Der er tale om trombolytika, vasodilatatorer, vasoaktiv medicin, virostatika, reologika, zink og vitaminer. Kun få er systematisk undersøgt. Vasodilatatorer og vasoaktiv medicin ved ISSNHL er undersøgt i et Cochranereview, hvor der ikke er fundet nogen signifikant effekt [27]. Det samme gælder for virostatika [28].

Nogle steder tilbydes der behandling med hyperbar ilt (HBOT). I et Cochranereview er der fundet evidens for, at HBOT kan forbedre hørelsen ved ISSNHL. En af fem patienter, som bliver behandlet med HBOT, vil kunne opnå en forbedring af hørelsen. Der er dog fundet metodiske svagheder i de inkluderede studier, hvilket gør, at dette resultat må fortolkes med forsigtighed [29].

KONKLUSION OG EVIDENSBASERET ANBEFALING

Behandling af ISSNHL er fortsat omdiskuteret. Den relativt lave årlige incidens og høje rate af spontan remission gør det svært at rekruttere et repræsentativt antal studiedeltagere. Konfidensintervallerne er ofte brede, og styrken af studierne lav. Generelt er der tale om meget heterogene studiedesign, hvad angår både administrationsmåde, dosering, valg af præparat, definition af endepunkter, længde af behandling og followup. Disse faktorer gør metaanalyser inden for området statistisk svage.

Der er her givet et overblik over den bedste tilgængelige evidens på området. Samlet set mangler der evidens for brug af SST som monoterapi. Denne traditionelle behandlingsmetode bør derfor ophøre.

Der er svag evidens for brug af HBOT ved ISSNHL. De høje omkostninger og den lave tilgængelighed taler imod HBOT som rutinebehandling.

Patienterne bør initialt informeres om den svage videnskabelige evidens på området, og en individuel behandling bør iværksættes i samråd mellem den behandlende læge og patienten. Ud fra de indledningsvis omtalte, kendte prognostiske faktorer bør den enkelte patient informeres om den forventede sandsynlighed for spontan remission.

Hvis man tager den manglende evidens for SST i betragtning, vil det være forsvarligt at se tilstanden an uden behandling i de første to uger efter symptomdebut. Efter en klinisk kontrol med audiometri kan patienten ved manglende bedring behandles med intratympanisk steroidinjektion(er). En mulig praktisk fremgangsmåde er beskrevet i Figur 3. ITSI kan kombineres med SST i de tilfælde, hvor der ikke er direkte kontraindikation herfor. Dog er der på nuværende tidspunkt ikke høj evidens for denne form for kombinationsbehandling.

En sammenfattet anbefaling af den lægelige strategi for behandling af patienter med ISSNHL er skitseret i Figur 4.

Vi anbefaler, at der udarbejdes en national klinisk retningslinje om udredning, behandling og followup af patienter med ISSNHL baseret på den bedste og nyeste evidens inden for området.

KORRESPONDANCE: Karoline Feekings.
E-mail: karoline.feekings@gmail.com

ANTAGET: 12. juli 2018

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 15. oktober 2018

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk