Pneumomediastinum og luftvejsobstruktion efter costafrakturer

Subkutant emfysem kan opstå, når fri luft under overtryk dissekerer ud i det subkutane væv og de kommunikerende spatier. Emfysem kan spredes i subcutis og centralt via kar og nerveskeder til mediastinum, perikardiet, retroperitoneum og intrakranialt [1]. Emfysem består af atmosfærisk luft og er ikke i sig selv farligt. Luften resorberes i vævet og udskilles via lungerne [1]. Emfysem kan opstå iatrogent efter kirurgiske indgreb og intubation [2], sekundært til costafraktur [1], fraktur i ansigtsskelettet [3] samt stumpt eller penetrerende traume mod hals og thorax [1]. Emfysem erkendes klinisk ved krepitation, hvilket også kan findes ved visse bløddelsinfektioner.

SYGEHISTORIE

En 95-årig kvinde blev indlagt med udtalt hævelse i ansigtet, på halsen, truncus og overekstremiteterne. Hun var faldet dagen forinden og havde slået højre side af thorax. Hun havde astmatisk bronkitis, hypertension og nedsat hørelse. Hun boede alene og fik daglig hjemmehjælp. Fast medicinsk behandling var enalapril, budesonid, terbutalin ved behov og jerntilskud.

Patienten var vågen og agiteret. Vejrtrækningen var besværet, og mundtlig og visuel kommunikation var ikke mulig. Hun havde upåfaldende kulør, og der var ingen tegn til misfarvning eller ekskoriationer. Øjnene var tillukkede med let rødme af øjenlågene. Huden var spændt, og der var krepitation på hele overkroppen. Emfysemet strakte sig fra panden nedover hele truncus’ forflade og bagflade til fingrene bilateralt.

Ved stetoskopi hørtes inspiratorisk stridor og dæmpede respirationslyde uden sikker sideforskel. Værdier ved ankomsten var: blodtryk 220/120 mmHg, puls 135 slag/min, saturation 87%, respirationsfrekvens 24 åndedrag/min. A-punktur viste
pH 7,37, pCO₂ 6,0 og baseoverskud 0,7 mmol/l. Blodprøver viste et hæmoglobinniveau på 10,4 mmol/l, et leukocytniveau på 17,5 mia./l og et C-reaktivt protein-niveau på 34 mg/l.

Patienten blev begyndende luftvejstruet, og der blev udført nasal fiberintubation, mens hun var vågen. Der var udtalt ødem i mucosa i larynx. De sædvanlige anatomiske kendemærker var udslettet, og indgangen til trachea sås som en lille boblende åbning. Trachea var uden tegn til læsion. Efter intubation ventileredes patienten til 100% saturation.

En røntgenundersøgelse af thorax viste massivt subkutant emfysem, venstresidig pneumothorax, højresidig costafraktur og mulig højresidig pneumothorax (Figur 1). Det udtalte emfysem vanskeliggjorde tolkning af røntgenbilledet. Der blev anlagt venstresidigt pleuradræn. Der blev udført en CT af thorax og abdomen, hvor man fandt bilateral hydropneumothorax, subkutant emfysem, pneumomediastinum samt fraktur af højresidige costae VI, VII og VIII. Pleuradrænet penetrerede accidentelt venstre lunges overlap. Der blev anlagt højresidigt pleuradræn, og placering af venstresidigt dræn blev korrigeret. Patienten blev indlagt på en intensivafdeling. Den bilaterale pneumothorax og larynxødemet regredierede. Hun blev ekstuberet efter to dage og efter tre dage overflyttet til stamafdelingen, hvor drænene blev seponeret. I efterforløbet udvikledes der en højresidig pleural ansamling, der blev behandlet med dræn og efterfølgende pleuracentese, da ansamlingen recidiverede. Patienten blev udskrevet til en rehabiliteringsplads.

DISKUSSION

Pneumomediastinum og luftvejsobstruktion er ikke tidligere rapporteret efter costafrakturer. Det er rapporteret ved læsion af trachea [2]. Larynxødem kan opstå efter et stumpt traume mod halsen, ved angioneurotisk ødem og ved kompression af vena cava superior, hvilket kan ses efter pneumomediastinum [4]. Skopøren beskrev hævelsen hos patienten i sygehistorien som værende ødem, men den ødemlignende hævelse skyldtes formentlig emfysem i larynx.

Patienten var respiratorisk truet, og man var nødt til at intubere hende forud for anlæggelse af pleuradræn. Dette medførte øget risiko for udvikling af trykpneumothorax pga. overtryksventilation. En røntgenundersøgelse af thorax viste venstresidig pneumothorax, mulig højresidig pneumothorax og flere højresidige costafrakturer. I den situation skal der anlægges bilateralt pleuradræn med det samme. Selvom den højresidige pneumothorax var svær at se på røntgenbilleder af thorax pga. det subkutane emfysem, skulle de højresidige costafrakturer og den dæmpede respirationslyd bilateralt have udløst højresidig drænanlæggelse straks. Blot mistanken om pneumothorax hos traumepatienter skal udløse anlæggelse af pleuradræn. Hos patienten i sygehistorien blev costafrakturerne imidlertid først erkendt efter CT, hvorfor bilateral pleuradrænage ikke blev foretaget primært.

Differentialdiagnoser ved krepitation, opsvulmet ansigt og overkrop inkluderer nekrotiserende fasciitis, angioneurotisk ødem og anafylaktisk reaktion.

Costafraktur, der har en incidens på 10% [5] ved stumpt traume mod thorax, er den hyppigste fraktur hos ældre, der har været udsat for dette. I en metaanalyse af mortaliteten ved stumpt thoraxtraume fandt man øget mortalitet med stigende risikoestimater ved alder > 65 år, ≥ 3 costafrakturer, kardiovaskulær komorbiditet og pneumoni [6]. Patienten i sygehistorien havde tre af de forværrende tilstande i form af alder, antal frakturer og hypertension.

Øvre luftvejsobstruktion bør indgå i de kliniske overvejelser som en komplikation hos respirationspåvirkede traumepatienter med costafraktur og pneumothorax.

Korrespondance: Nikolaj Sode, Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. E-mail: nikolaj.sode@regionh.dk

Antaget: 18. juni 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 19. august 2013

Interessekonflikter: