Pneumomediastinum og subkutant emfysem som komplikation i forbindelse med fødsel

Subkutant emfysem og pneumomediastinum med eller uden pneumothorax blev først beskrevet af Hamman i 1945 (Hammans syndrom) [1, 2].

Pneumomediastinum kan skyldes alveolære bristninger, som kan forårsages af et højt intraalveolært tryk, f.eks. ved luftvejsobstruktion pga. astma, men også af inhalation af toksiske agentia (f.eks. kokain) eller barotraumer [3].

Barotraumer kan bl.a. opstå som følge af instrumentering, mekanisk ventilation eller Valsalvas manøvre (som bruges hos fødende under pressefasen) [3].

SYGEHISTORIE

En 25-årig førstegangsfødende kvinde, der tidligere havde haft astma, som dog ikke var behandlingskrævende under graviditeten, fik ved gestationsalder 41 + 4 fødslen sat i gang på grund af graviditetsbetinget hypertension.

Under pressefasen hævede patientens ansigt og hals pludseligt op. Øjenomgivelserne »poppede op«, så hun ikke kunne se, og hævelserne forværredes for hvert pres (Figur 1 ). Hun blev bange for at presse af frygt for, at hævelserne skulle blive værre, og blev derfor forløst med episiotomi og vakuumekstraktion.

Patienten fødte en velskabt dreng på 3.700 gram.

Hun oplevede efterfølgende let trykken for brystet og fornemmelse af let kompromitteret vejrtrækning og ændret/hæs stemme.

Objektivt fandt man subkutant emfysem i ansigtet, på halsen og hen over brystet. Der blev fundet normale forhold ved stetoskopi, og hun havde en saturation på 96% uden ilttilførsel, et stabilt blodtryk (BT) på 138/112 og en puls på 124. Patienten var endvidere afebril, og efterfølgende blodprøver viste ingen leukocytose.

En røntgenoptagelse af thorax viste ingen tegn på pneumothorax eller pneumomediastinum, men ved en efterfølgende computertomografi (CT) med vandig peroral kontrast fandt man pneumomediastinum med rigelig luft omkring hjertet og i mediastinum superius samt luft ud i subcutis på halsen og den øvre thorax. Man fandt ingen pneumothorax, ingen pneumoperitoneum og ingen tegn på øsofagusrift.

Patienten blev efterfølgende observeret tæt i den akutte fase med måling af temperatur, BT og saturation. Man valgte at sætte hende i profylaktisk antibiotisk behandling.

Patienten var velbefindende og blev udskrevet tre dage senere. Det forventedes, at emfysemet ville aftage spontant over en uge. Der blev ikke aftalt opfølgning.

Diskussion

De fleste tilfælde af Hammans syndrom er rapporteret hos førstegangsfødende, og der foreligger ikke data for gentagelsesrisiko [2].

Pneumomediastinum hos fødende er en sjælden komplikation i forbindelse med Valsalvas manøvre i pressefasen og ses ved 1-50 ud af 100.000 fødsler [1].

De klassiske symptomer er brystsmerter, dyspnø, halssmerter og odynofagi (smertefuld synkning). Der kan ses subkutant emfysem [3].

Ved mistanke om pneumomediastinum anbefales det, at man altid foretager en CT, da røntgenoptagelse af thorax ikke er sensitiv i »milde« tilfælde. Herudover anbefales det at tage blodprøver, der indbefatter et komplet blodbillede [3].

CT med indtagelse af kontrast forbeholdes patienter, hvor man har mistanke om øsofagusruptur/rift (Boerhaaves syndrom) [3].

Det er ikke nødvendigt at behandle med antibiotika, hvis man ikke har mistanke om øsofagusrift, ligesom det ikke er nødvendigt at indlægge patienten på en intensivafdeling [3]. I mange tilfælde bliver patienterne overdiagnosticeret og overbehandlet af frygt for at overse en øsofagusrift, hvilket resulterer i flere indlæggelsesdage.

Det er vigtigt at lægge vægt på, at pneumomediastinum i langt de fleste tilfælde er en benign tilstand, der regredierer spontant og derfor skal behandles konservativt.

Summary:

Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema complicating active labour

Ugeskr Læger 2011;173(41):2575-2576

Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum were first described by Hamman in 1945. Spontaneous pneumomediastinum is an uncommon, self-limiting condition caused by alveolar rupture and usually results from bronchial hyper-reactivity or barotraumas. We report a case describing a 25 year old patient in her first pregnancy, who during active labour developed subcutaneous emphysema and pneumomediastinum. Pneumomediastinum in labour is a rare complication to Valsalva maneuver, and it is diagnosed with a computed tomography. The most common symptoms are chest pain, dyspnoa, neck pain and odynophagia.

Korrespondance: Marie Bender Rugaard , Gynækologisk og Obstetrisk Afdeling, Roskilde Sygehus, 4000 Roskilde. E-mail: mariebender@yahoo.dk

Antaget: 31. januar 2011

Først på nettet: 9. maj 2011

Interessekonflikter: ingen