Pneumothorax kontralateralt til traumatiske costafrakturer

Pneumothorax kan overordnet inddeles i spontan og traumatisk pneumothorax. De traumatiske tilfælde kan inddeles i iatrogen og noniatrogen pneumothorax, og de noniatrogene tilfælde kan forårsages af både penetrerende og stumpe thoraxtraumer. Ved sidstnævnte er mekanismen oftest punktur af pleura og lungevævet forårsaget af et fraktureret costa, som således påfører et indirekte skarpt traume på lungehulen. De iatrogene tilfælde er primært forbundet med penetrerende skader i forbindelse med invasive indgreb på thorax, men en undtagelse er pneumothorax på baggrund af barotraume ved mekanisk ventilation [1].

I denne sygehistorie præsenteres en patient, der i forbindelse med et højenergitraume mod den ene side af kroppen udviklede ipsilaterale costafrakturer, men kontralateral pneumothorax uden kontralaterale costafrakturer.

Sygehistorie

En 19-årig, tidligere rask kvinde blev indbragt til traumemodtagelsen efter at være blevet ramt på venstre side af en bil, der kørte omkring 80 km/t. Hun blev meldt som traume med åben venstresidig humerusfraktur, venstresidig crusfraktur og mulig miltruptur. Ved ankomsten var hun vågen og ABCDE-stabil med blodtryk 134/86 mmHg, puls 115 slag/min, RF 20 ×/min, iltsaturation 100% og Glasgow Coma Scale-score 15. Huden var intakt på truncus, og thorax fandtes ved objektiv undersøgelse stabil og uøm. Der var ikke foretaget intubation, støtteventilation eller andre invasive procedurer præhospitalt.

På røntgenundersøgelse af thorax fandtes en stor højresidig pneumothorax (Figur 1 A), hvorfor der blev anlagt højresidigt pleuradræn. Der var ikke tegn på trykpneumothorax. Traume-CT viste frakturer i venstre costae 8-12 (Figur 1 B og C) samt multiple øvrige frakturer i venstre side af kroppen og ustabile bækkenfrakturer med involvering af sacroiliacaleddet og os sacrum. I abdomen fandtes kontusion af venstre nyre og pancreas. Der var ingen skader på milten og ingen hovedskader. Der kunne ikke erkendes costafrakturer på højre side, hvor der sås pneumothorax, og omvendt var der ikke pneumothorax på venstre side, hvor patienten havde mindst fem costafrakturer. Der var ikke pneumomediastinum.

Pleuradrænet blev seponeret 16 timer efter anlæggelse, og på kontrolrøntgenundersøgelse sås stort set fuld regression af pneumothorax. På CT udført dagen efter var der fortsat ingen synlige costafrakturer højresidigt.

Patienten undergik efterfølgende flere ortopædkirurgiske operationer og blev udskrevet til genoptræning efter halvanden måned.

Diskussion

Traumatisk, noniatrogen pneumothorax ses meget sjældent uden samsidige costafrakturer [2]. Der er kasuistisk beskrevet hæmo- og pneumothorax samt lungekontusioner kontralateralt til traumer [3, 4], men vi har kun identificeret ét tilfælde i litteraturen af pneumothorax kontralateralt til et traume uden kontralaterale costafrakturer, som kunne forklare pneumothorax [5].

Med moderne CT-skanneres høje sensitivitet for costafrakturer – særligt dislocerede frakturer, som må antages at medføre størst risiko for pneumothorax – anser vi det for usandsynligt, at der i aktuelle case blot er tale om ikkedetekterbare costafrakturer. Den præcise mekanisme for udvikling af kontralaterale lungeskader, herunder pneumothorax, er ukendt. Ringstrukturen og den delvise eftergivelighed af thorax gør formentlig, at energi overføres på forskellig vis til hele thorax, også kontralateralt. Derudover er det sandsynligt, at udefrakommende kompression af thorax kan medføre overtryk og deraf følgende barotraume på den modsatte lunge, hvilket som ved mekanisk ventilation formentlig kan medføre bristning af alveoli og dermed pneumothorax [3, 5].

Contrecoupskader er velkendt ved hovedtraumer, hvor der ikke sjældent ses læsioner i hjernevævet modsat kontaktstedet, og definitorisk skelnen mellem contrecoup og kontralaterale lungeskader har været foreslået [3], men da mekanismen er forbundet med usikkerhed, og resultatet er det samme, er denne skelnen formentlig ikke klinisk betydende.

Denne case illustrerer, at alvorlige skader kan forekomme på modsatte side af et primært unilateralt traume. Det gælder ikke kun lungeskader, men også parenkymatøse skader intraabdominalt. Sådanne skader vil potentielt kunne overses, hvis klinikere og røntgenlæger ikke er opmærksomme på deres eksistens, særligt i en traumesetting, hvor hurtig diagnostik og behandling prioriteres. Dette understreger vigtigheden af en systematisk gennemgang ved traumemodtagelse, hvor man ellers risikerer at overse uforudsete læsioner – herunder kontralaterale skader – særligt i forbindelse med højenergitraumer.