Point of care-UL-skanning i danske akutafdelinger

Point of care-UL-skanning (PoCUS) er efter etablering af akutmodtagelser og indførelsen af det akutmedicinske speciale i Danmark blevet en etableret del af den initiale diagnostik og bruges som led i en række procedurer. UL-skanning anses af mange som en ny del af den objektive undersøgelse, og undervisning i UL-skanning indgår nu som en integreret del af medicinstudiet på alle landets universiteter [1]. Udviklingen af UL-maskiner til små, billige, bærbare enheder, der direkte kan tilkobles en smartphone eller tablet, har også øget tilgængeligheden, så man som en obligat del af journaloptagelse kan have et UL-apparat med ind til patienten [2].

Formålet med artiklen er primært at beskrive, hvorledes PoCUS anvendes på akutafdelingerne, og sekundært uddannelsen i PoCUS.

DEFINITIONER

Ved PoCUS forstås en undersøgelse, der foretages og fortolkes der, hvor patienten befinder sig, f.eks. i ambulancen eller på akutlejet [3]. Ved en fokuseret UL-skanning forstås en simpel og hurtig undersøgelse med det formål at besvare prædefinerede, specifikke, dikotome (ja/nej) og i situationen klinisk relevante spørgsmål [3]. Den adskiller sig hermed fra den diagnostiske UL-skanning, der typisk er en mere omfattende undersøgelse, hvor et organ eller en anatomisk struktur undersøges for alle synlige sygdomme eller tilstande.

ORGANBASERET FOKUSERET KLINISK UL-SKANNING

I den akutte tilgang skannes organer oftest ud fra symptompræsentation. I Tabel 1 ses en oversigt over de forskellige anvendte UL-protokoller.

Fokuseret lunge-UL-skanning

Fokuseret lunge-UL-skanning (FLUS) er en metode til diagnosticering af interstitielt syndrom (IS), pneumothorax, pleuraeffusion og anden åbenlys patologi. Ved FLUS skannes der ofte otte, men op til 14 zoner på thorax (Figur 1A). Den abdominale probe er en god allround probe til FLUS. Patienten kan skannes siddende eller liggende, blot man er opmærksom på, at positionen vil have betydning, da pneumothorax bedst erkendes med patienten liggende og pleuraeffusion med patienten siddende. Proben placeres på tværs af et interkostalrum, og et billede med to ribben og en mellemliggende hyperekkoisk linje, pleuralinjen, eftersøges (Figur 2A). Pleuralinjen repræsenterer de to pleurablade, der under respirationen glider mod hinanden og danner en horisontal bevægelse kaldet lung sliding.

Ved FLUS kan man erkende IS. Ved IS ses multiple B-linjer bilateralt i flere skanningszoner (Figur 2B). B-linjer er artefakter, der ses som hyperekkoiske vertikale linjer, der strækker sig fra pleuralinjen til bunden af billedet [4]. B-linjer er dynamiske strukturer, og de kan således ændres i antal og fordeling. IS kan ses ved diffust øget densitet af luftholdigt lungevæv, f.eks. ved lungeødem, interstitielle lungesygdomme og COVID-19. Fravær af IS kan også anvendes diagnostisk, f.eks. har FLUS en højere sensitivitet og specificitet ved diagnostik af kardiogent lungeødem end f.eks. røntgenoptagelse af thorax og pro-brain natriuretisk peptid [5].

FLUS har en højere præcision ved diagnostik af pneumothorax end f.eks. røntgenoptagelse af thorax [6]. Ved pneumothorax vil lung sliding og lungepuls være fraværende, da bevægelse af pleura viscerale kun kan erkendes, hvis der ikke er luft imellem de to pleurablade. Lungepuls er en bevægelse af pleuralinjen synkront med hjertefrekvensen, hvor hjertets kontraktionen skubber til det nærliggende lungevæv [7]. Manglende lung sliding og lungepuls kan dog også forekomme ved en række andre tilstande, f.eks. ved hhv. pleurodese og intubation af kontralaterale hovedbronchus [4]. Diagnostisk for pneumothorax er et område, hvor man ser en overgang fra manglende lung sliding til bevaret lung sliding kaldet lung point (Figur 2C).

Pleuraeffusion kan erkendes på FLUS som en anekkoisk bræmme (Figur 2D) med større præcision end ved røntgenoptagelse [8]. FLUS kan ikke med sikkerhed anvendes til afklaring af årsagen til en pleuraeffusion. Ved en væskebræmme på over 2 cm hos en akut medicinsk patient bør der derfor som udgangspunkt foretages akut punktur [9]. Størrelse og klinik vil være afgørende for, om denne skal foretages med anlæggelse af et kateter eller ej.

Ved FLUS kan man ofte erkende anden åbenlys patologi som f.eks. atelektase,lobær pneumoni, pleuranær tumor og perifer lungeemboli. At differentiere mellem de forskellige tilstande kræver rutine og falder uden for FLUS.

Fokuseret hjerte-UL-skanning

Fokuseret hjerte-UL-skanning (FoCUS) anvendes til at se tegn på perikardieansamling, højresidig belastning, nedsat venstresidig systolisk funktion og abnormal volumenstatus. FoCUS kan ikke erstatte ekkokardiografi og ændrer ikke ved indikationen herfor [10]. Ved FoCUS anvendes op til fem projektioner af hjertet (Figur 1B). Optimalt lejres patienten i rygleje til projektion af de subxiphoide vinduer og venstre sideleje til de øvrige projektioner.

Perikardieansamling vil erkendes som en anekkoisk bræmme omkring hjertet (Figur 3A) med høj sensitivitet og specificitet [11]. Ved hjertetamponade er ansamlingen hæmodynamisk betydende. Fund af perikardieansamling skal derfor altid ses i den kliniske kontekst og konfereres med relevante specialister.

Højresidig belastning vurderes med FoCUS ved at bedømme, om højre ventrikel er lige så stor eller større end venstre ventrikel (Figur 3B), hvilket er et indirekte tegn på forhøjet tryk i lungekredsløbet og bl.a. kan ses hos nogle patienter med lungeemboli, men også kan forekomme ved andre tilstande [12].

Nedsat venstresidig systolisk pumpefunktion identificeres ved eyeballing, der kræver en vis erfaring, som kan opnås med træning [13]. Oftest anvendes en række pejlemærker i vurderingen, f.eks. mitralklappens bevægelse og kontraktionen af venstre ventrikel.

Inferior vena cava (IVC) visualiseres i længdesnit evt. med M-mode til bedømmelse af den respiratoriske diameterændring. I talrige studier har man undersøgt IVC’s betydning, og der er fortsat ingen konsensus [14, 15]. Akut anvendes bedømmelse af IVC i sine ekstremer og sammenholdes med de kliniske fund. En stor diameter og minimalt kollaps (Figur 3C) kan være foreneligt med forhøjet tryk i højre ventrikel og lungekredsløbet. Omvendt vil en smal IVC med stort kollaps (Figur 3D) kunne være foreneligt med hypovolæmi.

Fokuseret abdominal UL-skanning

Fokuseret abdominal UL-skanning (FAUS) bruges til at se tegn på galdesten, kolecystitis, hydronefrose, fri væske intraperitonealt, abdominalt aortaaneurisme og urinretention. Patienten skannes i rygleje. Alle strukturer skannes i to planer, og der skannes femregioner (Figur 1C).

UL-skanning anses som guldstandard til detektering af galdesten [16]. Galdesten ses ofte som hyperekkoiske strukturer med slagskygger (Figur 4A). Galdesten kan forveksles med polypper, men disse har ikke slagskygge og vil ikke ændre position ved lejeændring af patienten.

Diagnosen kolecystitis beror på en kombination af klinisk, biokemisk og billeddiagnostisk undersøgelse, hvor UL-skanning rekommanderes som førstevalg med en sensitivitet og specificitet på hhv. 81% og 83% [17, 18]. De typiske fund er sonografisk Murphys tegn, vægfortykkelse, dilatation af gældeblæren, lagdeling af galdeblærevæggen og perikolecytisk væske [19].

Hydronefrose viser sig som en gradvis, central udvidelse af pelvis og calyces, og står det på i længere tid, vil det medføre nefrontab og dermed tiltagende afsmalning af parenkymbræmmen (Figur 4B). Hydronefrose kan detekteres med stor præcision [20].

Fri væske kan findes ved leveren, milten, nyrerne og blæren og vil typisk fremtræde anekkoisk (Figur 4C). Fri væske kan f.eks. ses ved ascites, bristede cyster og blødning. Fri væske kan overses pga. af lav sensitivitet [21, 22].

Et aneurisme er en udvidelse af karrets diameter på over 50% (Figur 4D). Diameteren måles fra ydersiden af karret, og en eventuelt trombe i væggen måles med [3]. Udmåling har høj sensitivitet og specificitet [23].

Residualurinvolumen kan udregnes efter vandladning. Der findes forskellige formler [24], men typisk har UL-maskinen en indbygget model, der kan anvendes.

Fokuseret topunktskompressions-UL-skanning for dyb venetrombose i benet

Ved en fokuseret topunktskompressions-UL-skanning (LCUS) for dyb venetrombose (DVT) i benet skannes to forløb af hhv. v. femoralis og v. poplitea (Figur 1E). Lægvenerne skannes ikke i fuld udstrækning, og der anvendes udelukkende B-mode og kompression [25]. Benet lejres optimalt set deklivt for at øge venefyldningen og dermed visualiseringen.

En trombose kan eventuelt direkte ses som en hypoekkoisk struktur inde i karlumen, men kan forveksles med f.eks. veneklapper. Der udføres en vinkelret kompression af venen, og hvis den ikke kan komprimeres, indikerer det DVT. Der kan dog være falsk positivt resultat hos patienter med tidligere DVT, ved tromboflebitis og intravenøst stofmisbrug, da disse tilstande kan medføre, at venen bliver tykvægget og stiv. Ved tvivl, anden patologi eller trombe, der strækker sig ind i v. iliaca externa, skal patienten henvises til diagnostisk UL-skanning.

Fokuseret muskuloskeletal UL-skanning

Muskuloskeletal UL-skanning kan anvendes fokuseret til f.eks. at afklare, om der er væskeansamling i led, fremmedlegemer i huden og bursitis, men har derudover potentiale ved en række andre tilstande og procedurer, f.eks. ved skulder- og ankelsmerter, frakturer, senerupturer og reponering af frakturer.

FOKUSERET HELKROPS-UL-SKANNING

Der findes en række protokoller, hvor man kombinerer forskellige dele af de organbaserede undersøgelser til en samlet protokol, der anvendes ved helt specifikke scenarier. Her omtales kun extended focused assessment with sonography for trauma (eFAST), som akutmedicinere certificeres i.

Extended focused assessment with sonography for trauma

eFAST anvendes ved traumer og kan føre til akut livreddende interventioner. Principperne ved dele af FLUS og FAUS benyttes, hvor lungerne skannes for pneumo- og hæmothorax, hjertet for perikardieansamling og abdomen for fri intraperitonealvæske (Figur 1D, Tabel 1). Traume-CT er guldstandard hos stabile patienter, da der ved eFAST kan overses fri væske, foruden at f.eks. retroperitoneal blødning og organskade uden væsentlig blødning ikke kan påvises.

UL-VEJLEDTE PROCEDURER

UL-skanning må anses som værende standard som led i en række invasive procedurer for at opnå større succesrate og reduktion af komplikationer. I akutmedicinsk øjemed skal følgende beherskes: pleurapunktur/-dræn, ascitespunktur/-dræn, anlæggelse af suprapubisk blærekateter, arteriepunktur og anlæggelse af perifert venekateter.

UDDANNELSE

Akutmedicinere har i hoveduddannelsen et obligatorisk kursus i PoCUS. Kurset er baseret på akutspecialets målbeskrivelse, erfaringer fra et tidligere PoCUS-kursus og Dansk Selskab for Akutmedicins holdningspapir [26-28]. Uddannelsen består af e-learning [3] og en prætest, herefter et todageskursus med praktisk træning først på figuranter, senere på indlagte patienter. Der trænes i FLUS, FoCUS, FAUS, LCUS, muskuloskeletal UL-skanning og eFAST. Efterfølgende skal kursisterne superviseres i 25 skanninger inden for hvert område på deres respektive afdelinger, og når disse er godkendt inden for maksimalt et år, skal de certificeres ved en praktisk prøve regionalt. De UL-vejledte procedurer undervises der i på specialets øvrige kurser.

STYRKER OG BEGRÆNSNINGER

UL-skanning medfører ingen røntgenstråling, er hurtig, lettilgængelig og er en gentagelig undersøgelse. UL-skanning er operatørafhængig og kræver derfor uddannelse og vedligeholdelse. Derudover er det vigtigt at anvende UL-skanning på den rette indikation og holde sig til de undersøgelser, man har kompetencerne i, da over- og underdiagnostik ellers kan forekomme. Det er vigtigt ved tvivl om fund at få udført en diagnostisk UL-skanning eller en anden billeddiagnostik.

PERSPEKTIVER

Fremtiden byder på mange muligheder for at udvikle både uddannelse og klinisk anvendelse. Flere simulationscentre, f.eks. CAMES og TechSim, udbyder kurser med træning i UL-skanning samt i praktiske UL-vejledte procedurer [29]. I igangværende studier søger man at belyse muligheder for virtual reality-træning i UL-skanningskompetencer. Desuden vil ny forskning i PoCUS’ anvendelsesmuligheder, f.eks. som monitoreringsværktøj, kunne bidrage til anvendelsen [30].

Korrespondance Michael Dan Arvig. E-mail: doktorarvig@gmail.com
Antaget 17. februar 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 19. april 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V12200906