Poliomyelitis

I 1980 kunne World Health Organization (WHO) erklære verden fri for kopper. På verdensplan ramte denne sygdom årligt 15 mio. mennesker, hvoraf 2 mio. døde, og endnu flere blev skæmmet og vansiret for resten af deres liv. En anden svært traumatiserende sygdom står i dag over for udryddelse, nemlig sygdommen poliomyelitis. Netop med udgangspunkt i principper anvendt under bekæmpelsen af kopper intensiverede WHO i 1988 udryddelsen af polio. Målet var, at verden skulle være uden polio i år 2000. Siden er forekomsten af paralytisk polio faldet med over 90%, og to ud af verdens seks kontinenter er erklæret poliofrie, men desværre opstår der stadig nye, om end ganske få, tilfælde af paralytisk polio i nogle af verdens fattigste lande. Mange sygdomme kan kontrolleres via immunisering, men få sygdomme kan som kopper og polio udryddes totalt. Verden nåede ikke at blive erklæret poliofri i år 2000, men det er WHO's overbevisning, at målet nås inden for ganske få år.

At poliomyelitis skyldes et virus, fandt man allerede ud af i starten af 1900-tallet, men det tog dog flere årtier, før man klarlagde smittemåden samt udviklede pålidelige diagnostiske test (1, 2). Poliovirus, som er et yderst smittefarligt enterovirus, forekommer i tre forskellige typer (type 1, 2 og 3). Smitten overføres fæko-oralt eller i sjældne tilfælde via dråbeinfektion. Virus formerer sig i svælgets og tyndtarmens lymfoide væv, spredes til de regionale lymfeknuder og giver umiddelbart derefter anledning til viræmi. Som navnet antyder (græsk: polios=grå, myelos=marv) angriber poliovirus først og fremmest de motoriske forhornsceller i medulla spinalis samt hjernestammens motoriske kerner (1).

Poliomyelitis er på dansk bedre kendt under navnet børnelammelse, et navn som umiddelbart forekommer misvisende, da sygdommen kun hos ganske få af de smittede medfører lammelser. Man regner med, at over 90% af infektionerne er asymptomatiske, 4-8% resulterer i såkaldt abortiv poliomyelitis med kataralske symptomer og 1-2% i aparalytisk polio, hvis symptomer svarer fuldstændig til en virusmeningitis. Hos mindre end 1% af de smittede udvikles de karakteristiske asymmetriske, slappe pareser, som i varierende grad angriber forskellige muskler. Særlig alvorlige og livstruende tilfælde af paralytisk polio ses, når der udvikles respirationsparese eller bulbære symptomer såsom synkeparese (1).

Selv om poliomyelitis har været kendt siden antikken, er der stadig mange ubesvarede spørgsmål forbundet med sygdommens epidemiologi. Det er stadig uvist, hvilke faktorer, der afgør sværhedsgraden af den akutte polioinfektion, samt hvorfor polio i Europa og Nordamerika for knap 100 år siden ændrede sig fra en endemisk til en epidemisk sygdom (2, 3). Alder er blevet tillagt meget stor betydning, idet man mente, at jo ældre personen var på smittetidspunktet, jo større var risikoen for at udvikle paralytisk polio. Man postulerede derfor, at i tiden op til de store epidemier blev alle smittet i en ganske ung alder og udviklede derfor en meget mild form for polio. Grundet forbedringer i den personlige hygiejne og bedre sociale og sundhedsmæssige vilkår blev folk ikke længere udsat for poliosmitte i småbørnsalderen, men derimod i en højere alder, hvilket alt andet lige indebar en større risiko for udvikling af lammelser. Som støtte for denne model blev det fremført, at paralytisk polio meget sjældent forekom i udviklingslandene, hvor de hygiejniske forhold var dårlige og infektionsalderen lav. Den lave prævalens af paralytisk polio i udviklingslandene har dog vist sig at bero på en katastrofal underrapportering (4). Associationen mellem alder og sværhedsgraden af polio er derfor næppe så simpel som beskrevet, hvilket er i overensstemmelse med, at flere studier har kunnet vise, at ikke kun voksne, men også ganske små børn, havde en høj risiko for at udvikle lammelser (3, 5).

Forekomsten af børnelammelse i Danmark forløb parallelt med forekomsten i resten af Europa. Sporadiske tilfælde af polio er beskrevet så tidligt som i 1860, men landet var forskånet for epidemier indtil 1934. I løbet af de næste 30 år fulgte flere epidemier med den absolut største i 1952-1953 med 3.145 registrerede tilfælde af paralytisk polio og 4.122 registrerede tilfælde af aparalytisk polio (Fig. 1). Netop denne epidemi var årsagen til, at man i Danmark påbegyndte vaccinationerne meget tidligt.

Den 12. april 1955 offentliggjordes resultaterne fra et større amerikansk vaccinationsforsøg udført blandt 1,8 mio. skolebørn (ca. 400.000 modtog vaccinen). Den inaktiverede poliovaccine (IPV), udviklet af Jonas Salk, viste sig at være i stand til at reducere antallet af paralytiske poliotilfælde med 60-80%. Herdis von Magnus, overlæge ved Statens Serum Institut, havde i tæt samarbejde med Salk fremstillet en tilsvarende vaccine, hvilket betød, at Sundhedsstyrelsen allerede den 25. april 1955 kunne iværksætte en storslået vaccinationskampagne blandt 425.000 danske skolebørn. I løbet af de næste to år blev målgruppen for poliovaccination udvidet til at omfatte alle danskere i alderen ni måneder til 39 år (6). Massevaccinationskampagner og rutinevaccinationer af småbørn betød, at der i årene efter den store epidemi forekom ganske få tilfælde af polio i Danmark sammenlignet med andre europæiske lande. Antistofmålinger, som gentagne gange blev udført i den danske befolkning i løbet af 1950'erne og 1960'erne, viste dog, at IPV ikke medførte den ønskede beskyttelsesgrad, samt at antistoftiteren faldt med årene (7). Danmark har været poliofrit i næsten 25 år.

Danmark har været poliofrit i næsten 25 år.

Siden starten af 1950'erne havde flere forskere i USA, deriblandt Albert Sabin, arbejdet med udviklingen af en oral poliovaccine (OPV), som dog først i 1962 blev godkendt til almindelig brug (7). Denne vaccine, som består af levende, svækkede virusstammer, simulerer langt bedre den naturlige polioinfektion og giver ikke kun anledning til dannelse af antistoffer (humoral systemisk immunitet), men inducerer også en god immunitet af tarmkanalens slimhinde. På baggrund af det lave antistofniveau i den danske befolkning samt en mindre epidemi i 1961, som også ramte IPV-vaccinerede børn, valgte man i 1963 og 1966 at tilbyde alle danskere under 40 år vaccination med OPV. Efter man i 1968 besluttede, at begge vacciner, både IPV og OPV, skulle indgå i rutinevaccinationsprogrammet, har der kun været to tilfælde af paralytisk polio blandt danske børn, henholdsvis i 1969 og i 1976. De sidst anmeldte tilfælde af børnelammelse var dog i 1981 og i 1983 hos to uvaccinerede indvandrerbørn, smittet under ferieophold i Pakistan (6) (Fig. 1).

På verdensplan er udryddelsen af polio desværre ikke gået så hurtigt som i Danmark. Globalt har vaccinationsdækningen været alt for ringe, og underrapporteringen af poliotilfælde, især i ulandene, har været stor. Netop på baggrund af disse forhold etablerede WHO i 1974, i samarbejde med UNICEF, The Expanded Programme on Immunization (EPI). Via en udbygning af sun dhedssystemets infrastruktur, uddannelse af sundhedspersonale og etablering af den såkaldte »kølekæde«, som betød, at vaccinerne blev opbevaret korrekt nedkølet fra produktionssted til vaccinationsted, ønskede man at øge beskyttelsesgraden mod difteri, kighoste, mæslinger, polio, tetanus og TB. Vaccinationsdækningen steg markant fra blot 5% i udviklingslandene i 1974 til 80% på verdensplan i 1990. Særlig flotte var resultaterne for poliovaccinationerne, idet 85% af alle børn under et år i 1990 havde fået tre doser OPV (4). Trods navnet børnelammelse er det de færreste af de smittede, som udvikler lammelser. »En verden uden polio i år 2005«.

Trods navnet børnelammelse er det de færreste af de smittede, som udvikler lammelser

»En verden uden polio i 2005«

Den globale forekomst af paralytisk polio inden indførelsen af poliovaccinerne har ifølge WHO været omkring 600.000 tilfælde årligt. I 1988 var dette tal faldet til ca. 350.000 tilfælde (4). Gode resultater fra poliobekæmpelsen i Sydamerika, påbegyndt i midten af firserne, førte til, at man på WHO's generalforsamling i 1988 vedtog en resolution, hvis formål var en global udryddelse af polio inden udløbet af år 2000 (8). Høj immuniseringsdækning opnået ved rutinevaccinationer og massevaccinationskampagner (National Immunization Days) var en af hovedkomponenterne i denne strategi. Et effektivt system til sygdomsovervågning skulle desuden etableres, og hus til hus-vaccinationskampagner skulle gennemføres i områder, hvor virustransmission blev påvist, eller hvor massekampagner ikke havde haft tilstrækkelig høj dækning (9). Siden er millioner af børn blevet vaccineret med OPV, antallet af paralytiske poliotilfælde er faldet markant, og over 175 lande er i dag uden polio*. I 1994 blev hele det amerikanske kontinent erklæret poliofrit, i år 2000 fulgte den vestlige stillehavsregion og i år 2002 følger det europæiske kontinent formentlig trop, godt tre år efter det seneste tilfælde af paralytisk polio blev konstateret i Tyrkiet (9-11).

Som anført er polio desværre endnu ikke udryddet på verdensplan. Nye tilfælde af polio dukker stadig op på det afrikanske og det sydøstasiatiske kontinent. I 1999 registrerede man 7.141 nye tilfælde af paralytisk polio fordelt på 30 lande, i år 2000 var dette tal faldet til 2.610 (Fig. 2). Registreringen er dog endnu ikke fuldstændig, hvorfor tallene formentlig er en del højere. At der stadig forekommer polio i lande som Indien, Pakistan, Bangladesh, Nigeria og Etiopien, skyldes en kombination af overbefolkning, lav rutinevaccinationsdækning og dårlige levevilkår. En anden alvorlig trussel mod udryddelsen af polio er krig og andre konflikter, som betyder, at vaccinationsprogrammer og sygdomsovervågning ikke kan gennemføres. Især lande som Afghanistan, Angola, Congo, Somalia og Sudan har været berørt af disse problemer (11).

I samarbejde med ROTARY International, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) og UNICEF arbejder WHO nu intensivt på at nå målet om global udryddelse af polio i 2005. Kampagnen bygger på en intensivering af de principper, som har været anvendt siden 1988. Nogle af de største udfordringer, WHO står overfor, er at få alle børn vaccineret, især børn i krigshærgede lande. Det har dog vist sig, at det er muligt at gennemføre våbenhvile eller days of tranquility, således at massevaccinationskampagner kan gennemføres. At opretholde politisk engagement og opbakning til rutinevaccinationer, især i lande hvor polio ikke længere forekommer endemisk, vil ligeledes være en stor udfordring. Derudover anslås det, at der er behov for 1 mia. US $ for at kunne gennemføre poliokampagnen indtil år 2005. Over halvdelen af dette beløb er dog allerede bevilget af såvel private fonde som en række nationale regeringer, heriblandt den danske (11).

På nuværende tidspunkt skønner man, at et globalt vaccinationsstop formentlig vil kunne finde sted i løbet af de næste 10-15 år. Flere forhold skal dog være i orden, før man tør ophøre med at vaccinere. De enkelte lande skal kunne dokumentere, at de gennem en periode på mindst tre år ikke har kunnet påvise cirkulerende vild poliovirus. Alt laboratoriemateriale indeholdende levende poliovirus skal opspores og enten destrueres eller opbevares i henhold til særlige internationale sikkerhedskrav. Beredskabsplaner samt beredskabslagre af poliovaccine til bekæmpelse af eventuelle udbrud af vild poliovirus skal ligeledes etableres (12, 13).

WHO' s globale polioudryddelsesprogram har været og er stadig kun baseret på anvendelse af den orale poliovaccine. Efter ophør med OPV-vaccinationerne er der imidlertid en vis risiko for, at vaccineassocieret poliovirus stadig vil cirkulere og evt. mutere til mere virulente stammer, hvorfor anvendelse af IPV i en kortere eller længere periode kan blive nødvendig. I mange af de industrialiserede lande, deriblandt USA, har man således allerede valgt at skifte fra et OPV-baseret vaccinationsprogram til et program kun bestående af IPV. I de få lande, deriblandt Danmark, hvor både IPV og OPV har været anvendt, vil man formentlig gå bort fra anvendelsen af OPV (14). Den danske sundhedsstyrelse har således besluttet, at OPV per 1.7.2001 skal udfases af det danske vaccinationsprogram, hvorimod de tre IPV-vaccinationer i barnets første leveår bibeholdes og formentlig suppleres med en revaccination i 5-års-alderen (13).

Ved en global udryddelse af poliomyelitis vil i hundredtusindvis af invaliderende poliotilfælde kunne undgås. Poliotilfælde, som ville have været forbundet med svære menneskelige lidelser, ikke kun i den akutte fase af sygdommen, men også i form af senere komplikationer og handicap. Vaccinestop vil derudover føre til en global besparelse i omegnen af 1,5 mia. US $. Disse penge vil det næppe være svært at finde en alternativ sundhedsfremmende anvendelse for (9).

Reprints: Agnete Munk Nielsen, Afdeling for Epidemiologisk Forskning, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, DK-2300 København S.

E-mail: NMN@SSI.dk

Antaget den 13. august 2001.

Statens Serum Institut, København, Center for Epidemiologisk Grundforskning, Afdeling for Epidemiologisk Forskning.

Først og fremmest tak til Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut, for hjælp i forbindelse med fremskaffelse af litteratur. Tak til professor, dr.med. Peter Aaby, afdelingslæge, ph.d. Morten Frisch og adm. koordinator Annemette Kristensen, Afdeling for Epidemiologisk Forskning, Statens Serum Institut, for diskussion og gennemlæsning af artiklen.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 14 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatteren.

Denne artikel bringes som led i Ugeskrift for Lægers serie i anledning af Bevægeapparatets Årti.

1. Modllin JF. Poliovirus. I: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone, 1995: 1613-20.
2. Paul JR. A history of poliomyelitis. New Haven: Yale University Press, 1971.
3. Nathanson N, Martin JR. The Epidemiology of poliomyelitis: enigmas surrounding its appearance, epidemicity and disappearance. Am J Epidemiol 1979; 110: 672-92.
4. Ward NA, Milstien JB, Hull HF, Hull BP, Kim-Farley RJ. The WHO-EPI initiative for the global eradication of poliomyelitis. Biologicals 1993; 21: 327-33.
5. Nielsen NM. Poliomyelitis: acute severity and long-term consequences. A study based o n hospital records from the Blegdamshospital Copenhagen [ph.d.-afhandling]. København: Københavns Universitet, 1999.
6. Petersen I. Vaccination mod polio i Danmark. Ugeskr Læger 1985; 147: 265-9.
7. von Magnus H. Levende svækket poliovakcine og inaktiveret poliovakcine. Erfaringer med inaktiveret vakcine, Salk-vakcine. Ugeskr Læger 1963; 125: 493-5.
8. Global eradication of poliomyelitis by the year 2000. Forty-first World Health Assembly Geneva, 2-13 May 1988.
9. Melgaard B. Polio - en sygdom bukker under. Ugeskr Læger 1997; 159: 194-5.
10. CDC Public Health Dispatch: Certification of poliomyelitis eradication - Western Pacific Region, October 2000. MMWR Weekly 2001; 50: 1-3.
11. Global Polio Eradication Initiative. Strategic plan, 2001-2005. Geneva: World Health Organization, 2000.
12. Epinyt, Sundhedsstyrelsens meldesystem for smitsomme sygdomme, Statens Serum Institut 2000; uge 10.
13. Epinyt, Sundhedsstyrelsens meldesystem for smitsomme sygdomme, Statens Serum Institut 2001; uge 23.
14. Swennen B, Levy J. Oral poliomyelitis vaccine: time to change? Vaccine 2001; 19: 2262-7.