Polyfarmaci og det tværsektorielle samarbejde

Udfordringen med et stigende antal ældre med multisygdom og polyfarmaci stiller nye krav til sundhedsvæsenet [1, 2]. Flere patienter bliver fulgt i både primær- og sekundærsektoren for forskellige sygdomme, og ofte involveres flere specialer med hvert deres farmakoterapeutiske hovedfokus [3]. De ofte lange medicinlister for disse komplekse patienter resulterer i øget risiko for bivirkninger, interaktioner og andre lægemiddelrelaterede problemer [4, 5]. Det kan være en stor opgave for den enkelte læge at adressere disse problemer. I særdeleshed kan det være svært at forholde sig til og prioritere medicin uden for eget speciale, når man samtidig oplever tid som en knap ressource. Kompleksiteten for multisyge patienter med polyfarmaci taler derved for et større behov for samarbejde på tværs af sektorer samt fordeling af ansvar for de forskellige ordinationer. En ofte pointeret udfordring ved dette samarbejde er måden, hvorpå information deles. En essentiel platform for informationsdeling blev indført med implementeringen af Det Fælles Medicinkort (FMK). FMK har betydet, at læger på tværs af sektorer kan tilgå et fælles medicinkort for den enkelte patient og få et samlet overblik over ordinationerne [6]. Som led i at øge patientsikkerheden er der samtidig krav om en medicinafstemning/ajourføring ved sektorovergange [7, 8]. Medicinafstemningen skal sikre, at der er overensstemmelse mellem ordinationer og anvendt medicin. FMK og medicinafstemningen skal være medvirkende til at nedbringe forekomsten af medicineringsfejl og reducere tidsforbruget for lægerne. Studier har dog vist, at det ikke nødvendigvis sker, og hos omkring 7 ud af 10 patienter med polyfarmaci finder man fortsat uoverensstemmelser [9, 10]. FMK løser altså i sig selv ikke problemet med uhensigtsmæssig medicinering.

Uhensigtsmæssig medicinering kan forsøges nedbragt ved medicingennemgange. Netop medicingennemgange bliver fremhævet som et brugbart værktøj i de nyeste anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen om polyfarmaci ved multisygdom. Samtidig fremhæves det, at tværsektorielt samarbejde er en vigtig organisatorisk komponent hos den patientgruppe. Verdenssundhedsorganisationen WHO definerer i lighed med Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) medicingennemgang som en struktureret og kritisk evaluering af en patients medicinliste med henblik på at optimere medicinbrugen og forbedre helbredsmæssige effekter. Dette inkluderer identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og forslag om ændringer med henblik på at nedbringe forekomsten af disse [11, 12].

Formålet med denne artikel er at give et indblik i den eksisterende viden i en dansk sammenhæng om tværsektorielt medicinoptimeringssamarbejde vha. medicingennemgange hos patienter med polyfarmaci.

MEDICINGENNEMGANG SOM VÆRKTØJ

Medicingennemgang er igennem længere tid blevet anvendt på forskellige måder i de to sektorer med henblik på at optimere medicineringen hos bl.a. patienter med polyfarmaci [13, 14]. En medicingennemgang kan variere fra en simpel umiddelbar kommentering af en patients medicinliste til en dybdegående undersøgelse med adgang til alle relevante kliniske og parakliniske data samt inddragelse af patienten og pårørende, jf. Figur 1 [11]. I Danmark anses udførelsen af medicingennemgange hyppigst for at være en lægefaglig opgave. Der har dog i en del år været fokus på inddragelse af andre sundhedsprofessionelle i opgaven, hvor særligt kliniske farmaceuter på bl.a. hospitaler og i de regionale lægemiddelenheder i stigende grad forbereder – eller foretager – medicingennemgange [15-20].

Selvom formålet med en medicingennemgang er at »optimere medicinbrugen og forbedre helbredsmæssige effekter«, har det forskningsmæssigt vist sig svært at dokumentere en gavnlig klinisk effekt [14]. Medicingennemgange foretaget på hospitalet, hvor der ofte er elementer af en tværsektoriel opfølgning, kan medvirke til at mindske mængden af ukorrekt og/eller uhensigtsmæssig medicin og forhindre genindlæggelser, men har ikke vist effekt på overlevelse eller livskvalitet [21].

En del af forklaringen kan være, at studier af medicingennemgang har haft meget svingende kvalitet, og at en effekt på dødelighed sjældent har været fokus i studiernes opfølgning. Samtidig kan det være svært at finde og inkludere netop de patienter, der har størst behov for medicinoprydning. Medicingennemgange består tit af ændringsforslag, f.eks. fra en farmaceut, som ikke har ordinationsret, til ansvarlige læge. Ofte bliver de ikke implementeret, f.eks. fordi der sker et kommunikationsbrist over sektorgangene, eller fordi patienten eller den ansvarlige læge af forskellige evt. relevante årsager ikke bifalder ændringerne. Der er dog gode danske data, der tyder på, at særligt den tværsektorielle overlevering og opfølgning øger de gavnlige effekter på genindlæggelse ved medicingennemgange [16].

MEDICINGENNEMGANG PÅ TVÆRS AF SEKTORER

Som en del af Sundhedsstyrelsens øgede fokus på forebyggelse og behandling af uhensigtsmæssig polyfarmaci udgav de i 2022 13 anbefalinger for polyfarmaci ved multisygdom [10]. Fire af disse anbefalinger omhandler vigtigheden af tværsektorielt og tværdisciplinært samarbejde (Tabel 1), hvor også medicingennemgang har en essentiel plads på trods af begrænsninger i evidensen og beskeden dokumentation for klinisk effekt. Det er desuden gennemgående, at egen læge som udgangspunkt varetager vurderingen af patienternes samlede medicinske behandling [22]. Når begge sektorer involveres, opstår der et behov for at placere et ansvar, da det ellers er svært at sikre sammenhængskræften. Særligt lægers ansvarsområder i forbindelse med sektorovergange er specificeret i eksisterende vejledninger for det tværsektorielle samarbejde om medicinen og FMK (se Tabel 2). En rapport fra Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd VIVE fra 2019 omhandlende »medicingennemgang af ældre hospitalsindlagte patienter« angav, at både læger og sygeplejersker oplevede udfordringer med kommunikation og vidensdeling på tværs af sektorerne i forbindelse med medicingennemgang. Det drejede sig specielt om manglende historik samt argumenter for valg og ændringer af medicin [24]. Det er derfor relevant at se på, hvordan en tværsektoriel medicingennemgang kan foregå, og hvordan samarbejdet kan udmønte sig.

Flere danske studier har undersøgt udfordringerne for kommunikation og vidensdeling primært fra hospitaler til almen praksis (se Tabel 3).

De fleste af de omtalte interventioner foregår i hospitalsregi enten rettet mod indlagte patienter eller i ambulatorierne. Ifølge anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen spiller almen praksis en essentiel rolle i medicineringen af patienter med polyfarmaci, hvorfor det er vigtigt, at de praktiserende læger medinddrages og påtager sig den tovholderrolle, som anbefalingerne lægger op til.

Flere interventioner med medicingennemgange udføres af hospitalsansatte farmaceuter, som forestår den primære gennemgang og elektroniske videreformidling af information til de behandlende læger. Det er dog ofte varierende, om disse forslag bliver læst og implementeret endsige videreformidlet til relevante personer i primærsektoren [27]. En mulig forklaring på dette kan bl.a. være, at mange farmaceuter er ansat i akutafdelinger, hvor det ofte ikke er hensigtsmæssigt at foretage større ændringer i medicinen. Et supplement til den elektroniske formidling kan være en telefonkonference, som farmaceuten koordinerer med hospitalslæger, f.eks. geriatere, og almen praksis for at kunne drøfte ændringsforslagene. Sådan et supplement er forsøgt, men har vist sig at være meget tids- og ressourcekrævende og derfor ikke umiddelbart en hensigtsmæssig metode [15].

En anden type intervention indebærer, at farmaceuter udfører en grundig medicingennemgang med patientinvolvering samt videreformidler elektronisk information om de udførte medicineringsændringer med tilhørende begrundelser til almen praksis og evt. pårørende, apoteker og plejehjem. De relevante parter kontaktes telefonisk vedrørende ændringer, hvis det vurderes fordelagtigt. Hermed forsøger man at forbedre den tværsektorielle kommunikation om medicinændringer foretaget i én sektor, som skal videreføres til en anden. En intensiv intervention foretaget med disse komponenter er ressourcekrævende, men har også vist sig at kunne medvirke til at nedbringe antallet af genindlæggelser [16].

I andre studier foretager speciallæger i klinisk farmakologi tværsektorielle medicingennemgange. De kliniske farmakologer har ordinationsret og kan implementere medicineringsændringer direkte hos patienten under ambulante konsultationer. Ændringerne kan diskuteres telefonisk med den praktiserende læge og videreformidles til almen praksis via elektronisk kommunikation. Det er dokumenteret, at denne indsats på kort sigt kan forbedre livskvalitet og reducere dødelighed blandt patienter med polyfarmaci [25, 26].

I et kvalitativt studie fra 2018 påpeger praktiserende læger behovet for bedre kommunikation mellem sektorer. De efterspørger især en bedre dialog om medicinændringer, da de har erfaring med, at højt specialiserede hospitalskollegaer kan have en silotankegang og derved have svært ved at vurdere den farmakologiske behandling af multisyge ud fra et helhedssyn. De praktiserende læger efterspørger bedre mulighed for konkret sparring med specialister på hospitalet vedrørende medicinen [28].

Ovenstående interventionsdele kan inddrages i en tværsektoriel medicingennemgang ved f.eks. at ansætte en farmaceut i en delt stilling mellem hospital og almen praksis. På denne måde kan en nemmere og mere direkte kommunikation imellem sektorerne sikres. I denne stillingskonstellation har farmaceuten adgang til begge sektorers elektroniske systemer, så patienternes medicinhistorik kan sikres. Dette initiativ accepteres i begge sektorer og kan forbedre den tværsektorielle kommunikation og samarbejde [17]. Endelig er der etableret flere fællesmedicinske ambulatorier, hvor det forsøges at rumme patienten i et bredere perspektiv, samt specifikke polyfarmaciambulatorier, hvor fokus er på grundige medicingennemgange under hensyntagen til det samlede sygdomsbillede.

KONKLUSION

Der er i sundhedsvæsenet og fra politisk side erkendt, at der er behov for et styrket samarbejde på tværs af sektorer og for større sammenhæng i sygdoms- og medicineringsforløbene. Det medfører, at patientens samlede sygdoms- og medicineringsbillede bør vurderes, når der udskrives nye lægemidler, samt at almen praksis modtager information fra de øvrige aktører entydigt, elektronisk og uden tidsmæssige forsinkelser. Medicingennemgange har fået en central plads i de nyeste anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen omhandlende polyfarmaci ved multisygdom. Samtidig bør almen praksis som udgangspunkt varetage den løbende vurdering af den samlede farmakologiske behandling. Medicingennemgange kan foretages på mange måder og med bidrag fra forskellige faggrupper. Der er afprøvet flere modeller for tværsektorielle medicingennemgange, som kan anvendes i det videre arbejde. Velimplementerede nationale anbefalinger for det tværsektorielle samarbejde på medicinområdet kan være med til at sikre kommunikation om patientens medicinering over sektorer og på tværs af fagligheder.