Polyfarmakologisk behandling af type 2-diabetes i daglig klinisk praksis

Introduktion: Denne undersøgelse beskriver blodglukoseregulering og farmakologisk behandlingspraksis af type 2-diabetes i Århus Amt.

Materiale og metoder: Befolkningsgrundlaget i Århus Amt er 641.000 personer. Diabetikerne i amtet blev identificeret og beskrevet ved hjælp af registerdata fra januar-december år 2000. De anvendte registre var sygesikringsregisteret og laboratoriedatabaserne i amtet. Alle ikkemedicinsk behandlede, tabletbehandlede samt insulinbehandlede diabetikere med sygdomsdebut >40 år blev klassificeret som type 2-diabetikere.

Resultat: Der blev identificeret 10.431 type 2-diabetikere. HbA1c var målt hos 86%, og den gennemsnitlige HbA1c-værdi var 7,48% (95%'s CI 7,45-7,51%). Der var 66% af populationen, der havde indløst mindst en recept på antidiabetika, heraf havde 5% fået både insulin og peroral antidiabetika. 63% havde indløst mindst en recept på antihypertensiva, heraf havde 21% fået minimum tre præparater. 14% havde indløst mindst en recept på lipidsænkende midler. 8% havde indløst recepter på både antidiabetika, antihypertensiva og lipidsænkende midler.

Diskussion og konklusion: En stor andel af type 2-diabetikerne får målt HbA1c, og mange er dårligt regulerede. Få havde indløst recepter på både antidiabetika, antihypertensiva og lipidsænkende midler og ofte først efter mange år med diabetes. Der synes at være mulighed for at forbedre behandlingen af type 2-diabetes.

Type 2-diabetikere har en mortalitet, der er cirka dobbelt så stor som baggrundsbefolkningens (1). Denne overdødelighed er primært associeret med forekomsten af makrovaskulær sygdom (1). Ligeledes ses en øget risiko for udvikling af senkomplikationer, som AMI og amputationskrævende fodsår (1-3).

Videnskabelige undersøgelser tyder på, at overdødeligheden og udviklingen af senkomplikationer kan nedbringes betydeligt ved optimal behandling af henholdsvis hyperglykæmi, hypertension og dyslipidæmi (4-6). Det anbefales, at: »behandling af blodglukose, blodtryk og dyslipidæmi må gives samme prioritet i den farmakologiske behandling, der har til hensigt at reducere risikoen for makroangiopati« (7). Hvorledes danske type 2-diabetikere behandles farmakologisk i daglig klinisk praksis ved vi meget lidt om. Vi ønskede derfor at lave en undersøgelse, der beskriver blodglukosereguleringen ved type 2-diabetes i Århus Amt. Herudover ønskede vi at beskrive den farmakologiske behandlingspraksis af type 2-diabetes, dvs. hvor stor en andel der behandles med antidiabetiske, antihypertensive og lipidsænkende lægemidler.

Materiale og metoder

Århus Amt har et befolkningsgrundlag på ca. 641.000 personer. For perioden fra den 1. januar 2000 til den 31. december 2000 blev der indhentet oplysninger om personer, der én eller flere gange i løbet af dette år blev registreret i amtets sygesikringsregister med recepter på peroral antidiabetika eller insulin (anatomical therapeutic chemical classification system [ATC]-kode A10A og A10B), og/eller registreret med ydelser til primærsektoren for diabetesspecifik behandling hos en fodterapeut. Fra dette register blev der blandt andet indsamlet data om patientens CPR-nummer og dato for ydelsen.

Herudover blev der indhentet oplysninger om alle HbA1c-analyser, der var blevet foretaget i amtet i perioden fra den 1. januar 2000 til den 31. december 2000. HbA1c blev analyseret på fire forskellige laboratorier i amtet. Disse laboratorier har standardiseret deres analyse. Der blev således i denne periode anvendt en high pressure liquid chromotography (HPLC)-teknik til analyse af HbA1c, med normalområdet 4,1-6,1%, der var ens for hele amtet. Fra disse fire kliniske laboratoriedatabaser blev der blandt andet indsamlet data om patientens CPR-nummer, analyseresultatet og dato for prøvetagning.

De herved registeridentificerede personer blev klassificeret som værende diabetikere, hvis der mindst én gang var registreret en recept på peroral antidiabetika eller insulin, og/eller der mindst én gang var registreret en ydelse til primærsektoren for diabetesspecifik behandling hos en fodterapeut, og/eller der var to eller flere HbA1c-målinger, og/eller der kun var foretaget én HbA1c-måling, hvor analysen havde vist en værdi over normalområdet.

Sundhedsforvaltningen Århus Amt leverede per 1. januar 2001 oplysninger om, hvor alle registeridentificerede personer boede og om, hvorvidt de var i live. Alle, der var fraflyttet amtet eller var døde, blev herefter ekskluderet fra undersøgelsen

Alle tabletbehandlede og ikkemedicinsk behandlede diabetikere blev klassificeret som værende type 2-diabetikere. Insulinbehandlede diabetikere blev klassificeret som værende type 2-diabetikere, hvis de havde fået konstateret diabetes, efter at de var blevet 40 år. Til dette formål blev supplerende journaloplysninger om diagnosetidspunktet indhentet fra øjenafdelingen på Århus Kommunehospital. I denne undersøgelse har vi ikke haft adgang til andre kilder med oplysninger om diagnosetidspunktet. Der var således muligt at få oplyst diagnosetidspunktet for 3.037 patienter. På grund af manglende oplysning om diagnosetidspunktet var det ikke muligt at klassificere 918 insulinbehandlede diabetikere som henholdsvis type 1- eller type 2-diabetikere. Disse er derfor ikke medtaget i denne opgørelse.

Efterfølgende blev der indhentet oplysninger om alle diabetikere, der én eller flere gange i løbet af dette år var registreret i amtets sygesikringsregister med recepter på antihypertensiva (ATC-kode C02, C03, C07, C08, C09, alle med undergrupper) og lipidsænkende midler (ATC-kode C10 med undergrupper).

Statistik metode

Til statistisk vurdering af resultaterne er der anvendt parametriske og nonparametiske test. p<0,05 er anset for signifikant. Ligeledes er der anvendt logistisk regression. Den afhængige variabel er defineret som gruppen af patienter, der var i intensiv polyfarmakologisk behandling, dvs. i behandling med både antidiabetika, antihypertensiva og lipidsænker, i forhold til alle øvrige patienter. De uafhængige variabler er alder, køn og diabetesvarighed. Resultatet er angivet som OR med 95% CI og p-værdi.

Etik

Projektet er godkendt af Datatilsynet og Den Videnskabsetiske Komité for Århus Amt.

Resultater

Der blev i alt identificeret 13.395 diabetikere. Heraf blev 10.431 klassificeret som type 2-diabetikere, svarende til en prævalens på 1,63% (95% CI; 1,60-1,65%). Gennemsnitsalderen var 64 år, 52% var mænd, og den gennemsnitlige diabetesvarighed var otte år. Der var 86% af populationen, der havde fået målt HbA1c mindst én gang i løbet af år 2000. Heraf havde 18% fået foretaget en måling, 27% to målinger, 18% tre målinger og 23% fire eller flere målinger. Den gennemsnitlige HbA1c-værdi var 7,48% (95% CI, 7,45-7,51%). HbA1c-årsgennemsnittet var hos 43% ≤ 7%, mens 33% havde et årsgennemsnit på ≥ 8,0%.

Der var 66% af populationen, der havde indløst mindst en recept på antidiabetika, heraf havde 52% fået peroral antidiabetika, 9% havde fået insulin, og 5% havde fået både insulin og peroral antidiabetika. I gruppen af diabetikere med et HbA1c-årsgennemsnit ≥8% havde 56% fået peroral antidiabetika, 18% insulin og 13% insulin og peroral antidiabetika. Af de tabletbehandlede havde 15% alene fået biguanider, og 53% alene sulfonylurinstoffer. 27% havde fået både biguanider og sulfonylurinstoffer. Af de insulinbehandlede havde 71% fået intermediært virkende insulin (ATC-kode A10A C01), mens 47% havde fået blandingsinsulin (ATC-kode A10A D04, A10A D01).

I alt havde 63% af populationen indløst mindst en recept på antihypertensiva, heraf havde 45% fået et enkelt præparat, 34% havde fået to præparater, mens de resterende 21% havde fået tre eller flere præparater. Af de antihypertensivt behandlede havde 62% fået mindst en recept på diuretika, 57% mindst en recept på ACE-hæmmere, 32% mindst en recept på calciumantagonister, og 30% mindst en recept på betablokkere.

Der var 14% af populationen, der havde indløst mindst en recept på lipidsænkende midler, heraf havde 95% fået statiner.

Tabel 1 viser, hvor stor en andel af type 2-diabetikerne der var i polyfarmakologisk behandling. Det ses, at 8% var i intensiv polyfarmakologisk behandling, det vil sige, at de i løbet af den etårige registreringsperiode havde indløst recepter med både antidiabetika, antihypertensiva og lipidsænkende midler, mens 13% ikke var i nogen form for farmakologisk behandling. Tabel 2 viser, hvorledes alder og diabetesvarighed er associeret til intensiv polyfarmakologisk behandling. I gruppen af patienter i intensiv polyfarmakologisk behandling var der flere, der havde fået foretaget en HbA1c-analyse end blandt de øvrige patienter (92% mod 85%, χ2 -test, p<0,001). Yderligere havde patienter i intensiv polyfarmakologisk behandling en dårligere blodglukoseregulation end de øvrige patienter (8,01% [95% CI 7,91-8,11%] mod 7,43% [95% CI 7,39-7,46%], Mann-Whitney test; p<0,001).

Diskussion

Den anvendte metode til identifikation og beskrivelse af diabetikere er afprøvet og valideret i Vejle Amt (8). Det er den samme type registre, vi anvender i begge amter, og vi har ingen grund til at tro, at validiteten af registrene er forskellig i de to amter. Anvendeligheden og validiteten af disse registre er tidligere beskrevet (8, 9). Det er vist, at metoden har en høj sensitivitet (91%) kombineret med en høj positiv prædiktiv værdi (95%). Vi mener således, at vi har identificeret over 90% af diabetespopulationen i Århus Amt. De diabetikere, vi ikke har identificeret, vil overvejende være ikkemedicinsk behandlede diabetikere, der sjældent eller aldrig har fået målt HbA1c.

På baggrund af registerdata var det i denne undersøgelse ikke muligt at klassificere 918 insulinbehandlede diabetikere over 40 år som henholdsvis type 1- eller type 2-diabetikere.

I 1997 fandt man, at prævalensen af insulinbehandlet type 2-diabetes var 0,24% (95% CI 0,22-0,25%) i Vejle Amt (9). Til sammenligning fandt vi i denne undersøgelse en prævalens af insulinbehandlet type 2-diabetes på 0,25% (95% CI 0,24-0,27%). Samtidig fandt man, at prævalensen af type 1-diabetes i aldersgruppen over 40 år var 0,33% (95% CI 0,30-0,36%) i Vejle Amt, mens vi i denne undersøgelse fandt en prævalens på 0,29% (95% CI 0,27-0,31%) i Århus Amt. Vi mener derfor, at størstedelen af de 918 patienter er type 1-diabetikere. Imidlertid betyder eksklusionen af 918 insulinbehandlede diabetikere formentlig en lille underestimering af type 2-diabetikere, der var behandlet med insulin.

I nationale og internationale vejledninger anbefales det, at HbA1c måles 2-4 gange årligt, og at målsætningen for HbA1c er et niveau under 7,0% (7, 10, 11). Dette er idealmålet og svært at opnå for mange, men det er det mål man bør stile imod. Vi fandt, at 86% af populationen havde fået målt HbA1c minimum én gang i år 2000. Dette er bedre, end hvad der er blevet rapporteret om fra tidligere undersøgelser om kvaliteten af diabetesomsorgen både nationalt og internationalt (12-14). I Vejle Amt var andelen med minimum én HbA1c-måling således 55% i 1993 stigende til 73% i 1997 (12).

Sammenligning af HbA1c-værdier er vanskelig, da normalområdet ofte er forskelligt både nationalt og internationalt. I en tidligere, finsk tværsnitsundersøgelse af en diabetespopulation, hvor referenceområdet var sammenligneligt, fandt man, at kun 25% af populationen havde et HbA1c-niveau, der var ≤ 7,3% (13). Dette er således en mindre andel end i Århus Amt, hvor HbA1c-niveauet var ≤ 7,0% hos 43%.

I UK Prosective Diabetes Study (UKPDS) har man vist, at 53% af type 2-diabetikere, som primært var randomiseret til behandling med sulfonylurinstof, behøvede supplerende insulinbehandling på grund af fastende plasmaglukose over 6 mmol/l (15). Vi fandt, at i alt 18% af patienterne med et HbA1c-niveau på ≥ 8,0% havde indløst recept på insulin og 13% på både insulin og peroral antidiabetika. Således får maksimalt 31% insulin, på trods af, at de har et højere HbA1c-niveau end UKPDS-patienterne har (15). Der er således grund til at tro, at mere intensiv brug af insulin vil kunne forbedre blodglukoseniveauet.

I dette studie anvendes eksisterende registerdata til beskrivelse af diabetespopulationen. Vi kender ikke forekomsten af hypertension og dyslipidæmi i populationen, ej heller om den farmakologiske behandling af patienterne i populationen er sufficient. Vi ved dog fra andre populationsbaserede studier, at forekomsten af hypertension blandt type 2-diabetikere er af størrelsesordenen 40-60% (14, 16). Da 63% af type 2-diabetikerne i Århus Amt behandles med antihypertensiva, ser det ud som om, at størstedelen af patienterne med behov for blodtryksregulerende behandling også er i farmakologisk behandling. En del af disse patienter kan dog være i behandling med disse stoffer på grund af fx hjerteinsufficiens.

Undersøgelser har vist, at der ofte er behov for at kombinere tre eller flere antihypertensiva for at opnå målene for optimal blodtrykskontrol (5). Vi fandt, at maksimalt 21% havde fået tre eller flere antihypertensive præparater udskrevet i løbet af et år. Der synes hermed at være tale om underbehandling af hypertension blandt type 2-diabetikere i Århus Amt.

Forekomsten af dyslipidæmi blandt type 2-diabetikere er af størrelsesordenen 20-50% (14, 16). Tallene fra Århus Amt tyder på en underbehandling, idet kun 14% fik lipidsænkende behandling.

Det ses af Tabel 2, at det var patienter i aldersgruppen 50-60 år og patienter med lang diabetesvarighed, der hyppigst var i intensiv polyfarmakologisk behandling. Denne gruppe er vigtig at behandle, da alder og diabetesvarighed er vigtige risikofaktorer for udviklingen af makrovaskulære komplikationer (1). Desuden har denne gruppe en lang forventet restlevetid, som gør at forebyggelse af fx apopleksi og AMI vil have stor betydning for patienternes livskvalitet. Imidlertid er der også blandt nydiagnosticerede diabetikere en høj forekomst af makrovaskulære komplikationer (2), hvilket kunne tale for, at opstart af intensiv polyfarmakologisk behandling vil være hensigtsmæssig allerede ved debut. Det ses også, at gruppen af 40-50-årige var mindre hyppigt i intensiv polyfarmakologisk beha ndling end de 50-60-årige. Dette kan skyldes en mindre forekomst af hypertension og dyslipidæmi i aldersgruppen 40-50 år end i aldersgruppen 50-60 år.

Værdien af screening i almen praksis for uerkendt type 2-diabetes samt gennemførligheden og effekten af livstilsrådgivning og intensiv polyfarmakologisk behandling af sådanne patienter er fortsat ukendt. En dansk ledet international undersøgelse er påbegyndt med henblik på evaluere dette (17).

Konklusion

Undersøgelsen viser, at en stor andel af type 2-diabetikerne får målt HbA1c, og at mange er dårligt regulerede. Få var i intensiv polyfarmakologisk behandling og ofte først efter mange år med diabetes. Ligeledes var det kun få som blev behandlet med tre eller flere forskellige antihypertensiva. Der synes således at være mulighed for at optimere behandlingen af type 2-diabetikere med en mere intensiv polyfarmakologisk behandling af såvel blodglukose, blodtryk og lipider. Da det er enkelt at etablere lignende registre til monitorering af kvaliteten af diabetesbehandlingen i andre amter, kan det overvejes som en mulighed med henblik på kvalitetsudvikling af diabetesomsorgen i Danmark.

Jette K. Kristensen , Institut for Almen Medicin, Aarhus Universitet, Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Århus C. E-mail: jkk@alm.au.dk

Antaget den 14. oktober 2002.

Aarhus Universitet, Institut for Almen Medicin.