Porphyria cutanea tarda og hepatitis C-infektion

Porphyria cutanea tarda (PCT) skyldes nedsat aktivitet af enzymet uroporfyrinogendecarboxylase (UROD) i leveren, hvilket medfører ophobning af porfyriner, som er fotosensibiliserende, og udløser fototoksisk skade i huden ved udsættelse for synligt lys [1]. Klinisk ses sår og blærer på soleksponeret hud, øget ansigtsbehåring samt opheling med ar og milier. Sjældnere kan der ses skleroderme forandringer.

Risikofaktorer for udvikling af PCT er jernoverskud, alkoholindtag, rygning, arvelig hæmokromatose, østrogenbehandling, mutation i UROD samt hepatitis C (HCV) og hiv. Forekomsten af HCV er afhængig af geografisk område og regionale indsatser med hensyn til opsporing og behandling. I Danmark er prævalensen af kronisk HCV 0,27% [2].

Vi præsenterer to sygehistorier med PCT, hvor der ses langvarig remission efter ny effektiv HCV-behandling.

Sygehistorier

I

En 82-årig kvinde blev diagnosticeret med PCT i 2005 på baggrund af fire års anamnese med øget ansigtsbehåring samt sår og blærer i ansigt og på håndrygge (Figur 1 A).

Undersøgelser viste summeret total urinporfyriner på 577 × 10^-6, idet urinporfyriner opgives i nmol/l og kreatinin i mmol/l. For at mindske betydningen af fortynding af urin opgives urinporfyriner i forhold til kreatinin og fremgår i det nedenstående dimensionsløst.

Patienten havde ligeledes forhøjet ferritinniveau og transferrinmætning samt positivt testsvar for HCV-antistof med forhøjet HCV-RNA-niveau. Hun var formodentlig blevet smittet med HCV ved blodtransfusioner under en fødsel i 1968, og hun frembød ikke andre risikofaktorer for udvikling af PCT.

For at nedbringe jern- og porfyrinniveauet blev hun behandlet med venesectio og hydroxychloroquin. Forløbet var fluktuerende med faldende mængde urinporfyriner, men med et vedvarende behandlingsbehov. I 2019 behandledes patientens HCV med det direkte aktive antivirale lægemiddel (DAA) glecaprevir/pibrentasvir. Behandlingen medførte eradikation af HCV og komplet remission af PCT med total urinporfyriner på 8 uden behov for yderligere behandling.

II

En 60-årig kvinde blev diagnosticeret med PCT, formodentlig udløst af HCV pådraget ved i.v. stofmisbrug. HCV-infektionen blev diagnosticeret i 1998, men ikke kontrolleret eller behandlet efterfølgende.

Patienten debuterede i sommeren 2020 med øget ansigtsbehåring samt sår og blærer på begge håndrygge (Figur 1 B). Undersøgelser viste total urinporfyriner på 331,2, forhøjet ferritinniveau og transferrinmætning samt positivt testsvar for HCV-antistof med markant forhøjet HCV-RNA-niveau.

I oktober 2020 påbegyndte hun behandling med venesectio og hydroxychloroquin. Samtidig modtog hun behandling for HCV med glecaprevir/pibrentasvir. Behandlingen medførte eradikation af HCV og et markant fald i total urinporfyriner til 84,1. Urinporfyrinværdien blev yderligere reduceret de efterfølgende år uden venesectio, og hydroxychloroquin blev seponeret i 2024. P.t. er total urinporfyriner normaliseret til 3,5.

Diskussion

Behandling med DAA har i disse to sygehistorier medført eradikation af HCV og deraf følgende langvarig klinisk og biokemisk remission af PCT.

Tidligere blev HCV-infektion behandlet med interferon og ribavirin, som var en langvarig bivirkningsfyldt behandling med ringe effekt. I dag anvendes andengenerations DAAs, som har færre bivirkninger og større sandsynlighed for helbredelse af HCV. Enkelte studier har vist, at behandling med DAAs medfører remission i PCT, hvilket er i overensstemmelse med de beskrevne sygehistorier [3-5]. Bonkovsky et al. viste eradikation af HCV og komplet remission af PCT hos 12 ud af 13 patienter behandlet med DAA som eneste behandling [3].

Hos patienter med PCT anbefales solprofylakse ved total urinporfyriner over 30. Hos velbehandlede patienter med total urinporfyriner under 30 er der intet forbehold for ophold i solen, idet der ikke er risiko for fototoksisk reaktion. I denne sygehistorie udviklede den 82-årige kvinde osteoporose med vertebrale sammenfald, og det kan overvejes, om mangeårig restriktiv soladfærd kan have bidraget hertil.

PCT betragtes som en kronisk sygdom, der kræver livslang kontrol og behandling. De to sygehistorier understreger vigtigheden af undersøgelse for HCV som udløsende årsag til PCT, da behandling med DAA har vist at medføre helbredelse af PCT uden behov for yderligere kontrol, behandling eller livsstilsændring. Dette har ikke tidligere været muligt, og det er i overensstemmelse med Region Syddanmarks informationskampagne »C-frit syd«, som har til formål at udrydde HCV i regionen.