Portal vene-embolisering før leverkirurgi

Den optimale behandling af patienter med malign sygdom i leveren er kurativt intenderet radikal resektion. Ved resektion skal der efterlades mindst 25% fungerende levervæv, for at leverinsufficiens kan undgås [1]. Selv om leveren har stor regenerationskapacitet, som påvist i dyreeksperimentelle studier, hvor man har reseceret leveren op til ni gange, uden at regenerationskapaciteten er blevet kompromitteret [1], vil den fremtidige leverrest (FLR) af og til være for lille til at kunne klare sufficient leverfunktion. Portal vene-embolisering (PVE) er en interventionsradiologisk behandling, der har til formål præoperativt at embolisere det portale kredsløb til leversegmenter med malignitet og derved ophæve den portale gennemblødning i disse og omdirigere den portale gennemstrømning til de raske og ikkeemboliserede segmenter. Herved opnås der hyperperfusion gennem den resterende uafficerede del af leveren (som regel venstre leverlap, segment 1, 2 og 3), og der opnås hypertrofi og øget volumen på omkring 30% af denne FLR [2, 3] (Figur 1 A + B). Dette muliggør ekstensiv leverresektion hos patienter, hvor der ellers var kontraindikation pga. af for lille leverrest [1]. PVE opfølges almindeligvis 3-6 uger senere af kirurgisk udvidet leverresektion af de tumorafficerede leversegmenter (almindeligvis højresidig hemihepatektomi med eller uden resektion af segment 4) på et tidspunkt, hvor den hypertrofierede leverlap har tilstrækkelig kapacitet til en sufficient leverfunktion [3]. Efter leverresektionen vil FLR yderligere kunne hypertrofiere med op til 38% [3] (Figur 2 A + B). PVE blev introduceret af Kinoshita et al i 1986 [4].

PVE sparer et kirurgisk indgreb med ligering af portalvenegrene forud for endelig leverresektion. Mortaliteten efter hemihepatektomi uden forudgående PVE angives til 0,5-4% [5], hvor den væsentligste årsag er leverinsufficiens på grund af utilstrækkelig FLR [6, 7]. Formålet med PVE er således at bringe flere patienter i resektabel tilstand, reducere den postoperative morbiditet og mortalitet samt forbedre den samlede overlevelse [8, 9]. PVE har vundet tiltagende indpas som præoperativ behandling af maligne leversygdomme, men hvor hyppigt denne metode anvendes, er ukendt.

METODE

Det anbefales forud for PVE at foretage trefaset computertomografi (CT) eller magnetisk resonans (MR)-skanning med henblik på volumetrisk udmåling af tumorbyrden [10]. 3-6 uger efter PVE gentages undersøgelsen, og FLR samt beregnet resektionsvolumen bliver bestemt (i portalvenefasen) i forhold til basisskanningen. Der er indikation for PVE, når FLR bedømmes til at udgøre < 20% af det totale levervolumen hos patienter med normalt leverparenkym eller < 30% hos patienter med grundliggende leversygdom. Når dette er tilfældet, betragtes patienterne som potentielt resektable [11].

Ofte kan PVE gennemføres under sedering og i morfinrus med lokal analgesi på punkturstedet, men af og til vil generel anæstesi være nødvendig. Forud for indgrebet skal der foreligge normale trombocyttal og international normalized ratio inden for normalområdet. Adgang til portalvenesystemet foretages ved perkutan punktur under kombineret ultralyd- og røntgengennemlysningsvejledning (evt. CT-vejledning) og kateterisering af en central portalvenegren [12]. Oftest vil det dreje sig om højresidig PVE med eller uden embolisering af segment 4. Når adgangen til portalvenesystemet er etableret, indlægges en sheath og herigennem et kateter, og portalveneangiografi udføres i relevante projektioner (Figur 3 A). Emboliseringen foretages under røntgengennemlysningsvejledning. I princippet kan alle emboliseringsmaterialer anvendes, men det anbefales at anvende enten mikropartikler til embolisering af de perifere portalvenegrene efterfulgt af coils til proksimal embolisering (Figur 3 B + C) eller en blanding af n-butyl-cyanoacrylat (NBCA) og ioderet olie (lipoidol) [13-15]. Forskellige emboliseringsmaterialer til PVE har været evalueret i griseforsøg. NBCA og 50-150 mikrometer polyvinylalkoholpartikler blev fundet at give signifikant bedre embolisering og fibrosering ved patologisk undersøgelse end de øvrige testede emboliseringsmaterialer [15]. Andre har beskrevet god klinisk succes med anvendelse af vascular plugs med lav morbiditet og god vækst af FLR [16]. Temporært virkende emboliseringsmateriale som spongostan resulterer i dårligere hypertrofi end brug af permanente emboliseringsmaterialer, og ingen emboliseringsmaterialer har udvist hepatotoksicitet i dyreforsøg [17].

Efter proceduren foretages fornyet angiografi for at bekræfte minimal gennemstrømning eller gennemstrømningsstop i de relevante venegrene og fortsat bevaret gennemstrømning i den raske FLR (Figur 3 B + C). Der bør bevares en tilstrækkelig lang portalvenebifurkatur, til at kirurgisk afklemning og ligering af højre portalvene er mulig sidenhen (Figur 3 C). Den intraparenkymale hepatiske stikkanal kan under fjernelse af sheath 'en emboliseres med spongostan og/eller coils. Efter PVE observeres patienten for blødning de efterfølgende seks timer.

DISKUSSION

PVE forud for højresidig hepatektomi øger FLR signifikant sammenlignet med resektion alene uden forudgående PVE [8, 10, 18]. I et randomiseret studium har man desuden påvist, at højresidig PVE giver signifikant større vækst af venstresidige leversegmenter, end højresidig leverarterieembolisering gør [19]. Dette forklares ved, at leverens blodforsyning fra v. porta er på ca. tre fjerdedele og fra a. hepatica kun ca. en fjerdedel, og leveren er således det eneste organ, der modtager det meste af iltforsyningen fra en vene. Yderligere er det påvist, at sygdomsfri overlevelse og samlet overlevelse hos patienter med hepatocellulært carcinom (HCC) i PVE-gruppen er signifikant højere end i en sammenlignelig patientgruppe, der havde HCC og ikke fik foretaget PVE [8]. Kvantificering af FLR er vigtig for at sikre tilstrækkelig leverreservekapacitet og undgå postoperativ leverinsufficiens efter omfattende leverresektion. Denne kvantificering af graden af leverhypertrofi efter PVE og bedømmelse af forskellen mellem præ- og post-FLR kan foretages med MR-volumetri [20] eller ved CT-volumetri [8, 9]. Det er desuden påvist, at efter PVE stiger FLR-funktionen signifikant mere end FLR-volumen, og korrela tionen mellem stigningen i volumen og funktion er dårlig, hvilket tyder på, at den nødvendige ventetid til resektion vurderet ud fra volumetriske målinger kan være kortere end formodet [9].

Det angives, at der forekommer komplikationer i forbindelse med PVE i 2-10% af tilfældene [10, 13, 18, 21], oftest i form af postprocedurerelaterede abdominalsmerter, kvalme og feber, sjældnere subkapsulært leverhæmatom, non-target-embolisering af andre segmenter, specielt venstre portalvene eller portalvenehovedstamme, trombose af v. mesenterica sup., leverinsufficiens, kolangitis og leverabsces.

Ved galdegangsstase skal galdegangene fra FLR dræneres før PVE.

Der er kontraindikationer mod PVE ved diffust udbredt malign leversygdom, hvis tumor invaderer portalvenen, ved portal hypertension og ved koagulationsforstyrrelser.

KONKLUSION

Præoperativ PVE er en sikker og effektiv metode til at inducere selektiv hepatisk hypertrofi, hvilket kan forbedre resektabiliteten og den sygdomsfrie overlevelse for patienter med levertumor og behov for højresidig hepatektomi [8, 10, 18]. Udvidet leverresektion kan efter PVE udføres med lav komplikationsrate i en selekteret gruppe af patienter, som ellers ikke ville have mulighed for at gennemgå intenderet kurativ leverresektion.

Patientselektionen og behandlingsforløbet for disse patienter bør foregå i et multidisciplinært tværfagligt samarbejde mellem hepatobiliærkirurger, interventionsradiologer, hepatologer og onkologer.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Poul Erik Andersen, Radiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: anders1@dadlnet.dk.

ANTAGET: 14. juni 2012

FØRST PÅ NETTET: 20. august 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk